Postreanimationsbehandlung

8.5. Postreanimationsbehandlung#

Die Postreanimationsversorgung beginnt unmittelbar nach anhaltender Wiederherstellung des Spontankreislaufs (Return of Spontaneous Circulation, ROSC). Sie umfasst die Sicherung von Oxygenierung, Ventilation und Organperfusion, die rasche Klärung und Behandlung der Ursache sowie die Vermeidung sekundärer Hirn- und Organschäden. Bei weiterhin komatösen Patienten folgt eine strukturierte intensivmedizinische Behandlung mit multimodaler neurologischer Prognostikation. Die Empfehlungen dieses Abschnitts beziehen sich auf Erwachsene; für Kinder gelten die gesonderten Vorgaben des ♛ ERC 2025 PLS.

8.5.1. ROSC und unmittelbare Postreanimationsversorgung#

Augenöffnen, zielgerichtete Bewegungen, Husten oder andere Lebenszeichen während der Thoraxkompressionen können auch im Rahmen eines CPR-induzierten Bewusstseins ohne anhaltenden ROSC auftreten. Die CPR darf daher nicht allein aufgrund solcher Zeichen beendet werden. ROSC wird anhand der klinischen Kreislaufbeurteilung und, soweit vorhanden, unter Einbeziehung einer arteriellen Druckkurve und des EtCO₂-Verlaufs beurteilt (♛ ERC 2025 ALS).

Ⓐ Atemweg

  • Atemweg sichern und die Lage eines Endotrachealtubus mit kontinuierlicher Wellenformkapnographie bestätigen

  • Bei unmittelbar wiederhergestellter normaler Hirnfunktion und suffizienter Spontanatmung keine routinemäßige Intubation

  • Bei anhaltendem Koma oder anderer Indikation zur kontrollierten Ventilation endotracheale Intubation durch entsprechend erfahrene Anwender

  • Bis zur Verfügbarkeit erfahrener Intubierender gegebenenfalls einen supraglottischen Atemweg oder geeignete Basismaßnahmen verwenden

Ⓑ Atmung

  • Unmittelbar nach ROSC zunächst FiO₂ 1,0, bis SpO₂ oder PaO₂ zuverlässig messbar sind

  • Anschließend FiO₂ auf SpO₂ 94–98 % beziehungsweise PaO₂ 75–100 mm Hg titrieren

  • Hypoxämie und Hyperoxämie vermeiden

  • Normokapnie mit PaCO₂ 35–45 mm Hg beziehungsweise 4,7–6,0 kPa anstreben

  • Arterielle Blutgasanalyse durchführen und EtCO₂ bei maschineller Beatmung kontinuierlich überwachen

  • Protektive Beatmung mit ungefähr 6–8 mL / kg idealem Körpergewicht als Tidalvolumen

Bei schlechter peripherer Perfusion kann die Pulsoxymetrie unzuverlässig sein; bei dunkler Hautpigmentierung kann sie die arterielle Sauerstoffsättigung überschätzen. Bei Hypothermie PaCO₂ engmaschig kontrollieren und die Temperaturkorrektur der Blutgaswerte einheitlich handhaben.

Ⓒ Kreislauf

  • Hypotonie vermeiden und einen mittleren arteriellen Blutdruck (MAP) über 60–65 mm Hg anstreben

  • Kontinuierliche invasive arterielle Blutdrucküberwachung etablieren

  • Frühzeitige Echokardiographie zur Erfassung struktureller Ursachen und postreanimationsbedingter Myokardfunktionsstörung

  • Bei hämodynamischer Instabilität das Herzzeitvolumen nach klinischem Bedarf überwachen

  • Flüssigkeit, Noradrenalin und/oder Dobutamin entsprechend Vorlast, Gefäßtonus und Inotropie einsetzen

  • Hypo- und Hyperkaliämie vermeiden und behandeln

Bei ausgewählten Patienten mit therapierefraktärem kardiogenem Schock oder rezidivierendem VF/pVT trotz optimaler Therapie mechanische Kreislaufunterstützung in einem geeigneten Zentrum erwägen.

Ⓓ Neurologie und Stoffwechsel

  • Bewusstseinslage, Pupillen, mögliche Anfallsaktivität und Blutzucker wiederholt untersuchen

  • Klinische beziehungsweise elektrographische Krampfanfälle behandeln, aber keine routinemäßige antiepileptische Prophylaxe

  • Bei komatösen Patienten EEG zur Anfallsdiagnostik und Verlaufskontrolle einsetzen

  • Glukose nach den etablierten intensivmedizinischen Behandlungsprotokollen kontrollieren

Ⓔ Untersuchung und Ursachenklärung

  • Frühzeitig ein 12-Kanal-EKG ableiten

  • Bei persistierender ST-Hebung oder hoher Wahrscheinlichkeit eines akuten Koronarverschlusses dringliche Koronarangiographie mit gegebenenfalls PCI

  • Nach außerklinischem Kreislaufstillstand ohne ST-Hebung und ohne sonstige hohe Wahrscheinlichkeit eines Koronarverschlusses die Koronarangiographie zunächst zurückstellen

  • Bei Verdacht auf nichtkoronare Ursache CT-Diagnostik einschließlich zerebraler, thorakaler beziehungsweise abdomineller und gegebenenfalls pulmonalisangiographischer Untersuchung erwägen

  • Reanimationsbedingte Verletzungen und andere Komplikationen erfassen

Bei nichtkoronaren Hinweisen vor dem Kreislaufstillstand, beispielsweise fokal-neurologischen Symptomen, Krampfanfällen, Dyspnoe oder Bauchschmerzen, kann eine ausgedehnte CT-Diagnostik vor oder nach einer gegebenenfalls indizierten Koronarangiographie erforderlich sein. Bei unklarer Genese sind weiterführende kardiologische Untersuchungen einschließlich möglicher erblich bedingter Arrhythmiesyndrome zu planen.

8.5.2. Temperaturkontrolle#

Bei Erwachsenen, die nach ROSC komatös bleiben, soll Fieber durch ein kontrolliertes Temperaturmanagement aktiv verhindert werden. Als Ziel gilt eine Körpertemperatur von höchstens 37,5 °C über einen Zeitraum von 36–72 h.

  • Bei Bedarf Oberflächen- oder endovaskuläre Temperaturkontrollsysteme einsetzen, vorzugsweise mit kontinuierlicher Temperaturmessung und Rückkopplungsregelung

  • Bereits mild hypotherme Patienten nach ROSC (32–36 °C) nicht routinemäßig aktiv auf Normothermie erwärmen

  • Keine routinemäßige präklinische Kühlung durch schnelle Infusion großer Mengen kalter Flüssigkeit

  • Eine generelle induzierte Hypothermie auf 33–34 °C ist nicht als Standard für alle komatösen Patienten empfohlen

Die aktuelle Empfehlung ist eine aktive Fieberprävention und nicht die routinemäßige Einleitung einer Hypothermie.

8.5.3. Krampfanfälle und intensivmedizinische Versorgung#

Klinische und elektrographische Krampfanfälle nach ROSC werden behandelt. Als Antiepileptika erster Wahl kommen Levetiracetam oder Valproat zusätzlich zu erforderlichen sedierenden Medikamenten in Betracht. Eine routinemäßige Anfallsprophylaxe bei Patienten ohne Krampfanfälle ist nicht empfohlen. Bei Myoklonien mit günstigem EEG-Hintergrund soll im Verlauf ein kontrollierter Aufwachversuch erwogen werden, anstatt allein aus den Myoklonien eine ungünstige Prognose abzuleiten.

Zur weiteren intensivmedizinischen Behandlung gehören:

  • Möglichst kurzwirksame Sedativa und regelmäßige Prüfung einer Sedierungspause unter Beachtung der klinischen Stabilität

  • Keine routinemäßige neuromuskuläre Blockade; bei schwerer Hypoxämie und ARDS individuell erwägen

  • Oberkörperhochlagerung um etwa 30°

  • Frühzeitige enterale Ernährung in niedriger Dosierung und bedarfsweise Steigerung

  • Stressulkusprophylaxe insbesondere bei erhöhtem Blutungsrisiko

  • Individualisierte Antikoagulation nach intensivmedizinischen Indikationen

  • Keine routinemäßigen prophylaktischen Antibiotika oder Kortikosteroide

  • Frühzeitige Abklärung und Behandlung vermuteter Pneumonien oder anderer Infektionen

  • Nach ROSC ohne erneute Arrhythmie keine routinemäßige prophylaktische Gabe von Antiarrhythmika

Bei wiederkehrenden Rhythmusstörungen sind insbesondere Koronarischämie, Elektrolytstörungen und andere reversible Ursachen gezielt zu behandeln (♛ ERC 2025 ALS).

8.5.4. Neurologische Prognostikation#

Die neurologische Prognostikation soll multimodal erfolgen und günstige wie ungünstige Zeichen berücksichtigen. Dafür werden klinische Untersuchung, EEG, somatosensorisch evozierte Potenziale (SSEP), neuronenspezifische Enolase (NSE) und zerebrale Bildgebung kombiniert. Die Untersuchung beginnt im Verlauf frühzeitig; eine formalisierte prognostische Gesamtbeurteilung erfolgt bei weiterhin komatösen Patienten jedoch im Regelfall erst 72 h oder später nach ROSC. Vor einer Schlussfolgerung müssen wesentliche Störfaktoren wie Sedierungs- und Opioidreste, neuromuskuläre Blockade, Hypothermie, ausgeprägte Hypotonie, Hypoglykämie, Sepsis sowie metabolische und respiratorische Störungen ausgeschlossen beziehungsweise berücksichtigt sein.

Ungünstige Prognosezeichen

  • Bilateral fehlende Pupillenlicht- und Kornealreflexe nach mindestens 72 h

  • Bilateral fehlendes kortikales N20-Potenzial in der SSEP nach mindestens 24 h

  • Hochmalignes EEG-Muster (Suppression beziehungsweise Burst Suppression) nach mehr als 24 h

  • NSE über 0,060 mg / L nach 48 h und/oder 72 h, unter Berücksichtigung des Verlaufs, der Messmethode und möglicher Hämolyse

  • Statusmyoklonus innerhalb von 72 h

  • Ausgedehnte diffuse hypoxisch-ischämische Hirnschädigung in CT oder MRT

Mindestens zwei unabhängige ungünstige Prädiktoren sind nach Ausschluss von Störfaktoren für die Annahme einer sehr wahrscheinlichen ungünstigen neurologischen Prognose erforderlich. Die Befunde dürfen zu unterschiedlichen Zeitpunkten erhoben werden; die prognostische Zusammenführung erfolgt frühestens nach 72 h.

Günstige Prognosezeichen

  • Glasgow-Coma-Scale-Motorikwert 4 oder 5

  • Kontinuierlicher EEG-Hintergrund mit normaler Spannung innerhalb von 72 h

  • NSE von höchstens 0,017 mg / L innerhalb von 72 h

  • Keine diffusen hypoxisch-ischämischen Veränderungen in der zerebralen MRT nach 2–7 Tagen

Bei unklarer oder widersprüchlicher Befundlage die Beobachtung und Diagnostik fortsetzen und erneut beurteilen.

Das EEG soll bei komatösen Patienten ab dem ersten Tag eingesetzt werden; bei Myoklonien ist es zur Unterscheidung epileptischer Aktivität und zur Beurteilung des Hintergrundmusters wesentlich. Für die NSE sind serielle Bestimmungen nach 24, 48 und 72 h sinnvoll; Messwerte müssen unter Berücksichtigung des jeweiligen Laborverfahrens interpretiert werden. Wenn die initiale zerebrale CT unauffällig bleibt und der Patient bei der prognostischen Beurteilung weiterhin bewusstlos ist, kann eine erneute CT nach 72–96 h angezeigt sein.

8.5.5. Therapieentscheidungen, Rehabilitation und Nachsorge#

Die neurologische Prognosebeurteilung ist von der Entscheidung über eine Begrenzung oder Beendigung lebenserhaltender Maßnahmen zu trennen. Entscheidungen müssen auch den Patientenwillen, Komorbiditäten, andere Organfunktionsstörungen und die klinische Gesamtsituation berücksichtigen. Für die Kommunikation im Behandlungsteam und mit Angehörigen ist ausreichend Zeit vorzusehen. Bei einer Entscheidung zur Therapiebegrenzung ist ein strukturierter Übergang zur palliativen Versorgung erforderlich; die Möglichkeit einer Organspende ist nach den geltenden rechtlichen und ethischen Vorgaben zu berücksichtigen.

Schon während des Intensivaufenthalts sollten Frühmobilisierung, Delirmanagement und gegebenenfalls ein Intensivtagebuch begonnen werden. Vor Entlassung ist eine standardisierte Erfassung körperlicher, kognitiver und emotionaler Einschränkungen sowie des Rehabilitationsbedarfs vorgesehen. Innerhalb von drei Monaten nach Entlassung soll eine strukturierte Nachsorge einschließlich Fatigue, kognitiver Beeinträchtigungen, emotionaler Symptome und Auswirkungen auf Alltag und soziale Rollen stattfinden. Angehörige und andere nahestehende Personen sollen in Information und Nachsorge angemessen einbezogen werden.

Bei einem ungeklärten Kreislaufstillstand sind weiterführende Diagnostik und eine langfristige Nachbetreuung zur Erkennung möglicher erneuter Arrhythmien erforderlich. Bei nichttraumatischem außerklinischem Kreislaufstillstand soll nach lokalen Vorgaben die Versorgung in einem geeigneten Cardiac Arrest Centre erwogen werden.

8.5.6. Nichtbeginn und Beendigung der Reanimation#

Die Entscheidung, eine Reanimation nicht zu beginnen oder eine laufende Reanimation zu beenden, richtet sich nach Patientenwillen, dokumentierten Therapieentscheidungen, medizinischer Aussicht auf Erfolg, behandelbaren Ursachen und dem jeweiligen rechtlichen Rahmen. Eine gültige Patientenverfügung und die im Versorgungssystem geltenden Vorgaben sind zu berücksichtigen.

Die bloße Dauer der Reanimation oder eine starre 20-Minuten-Regel bei Asystolie stellen keine universell gültigen Abbruchkriterien dar. Insbesondere Hypothermie, Intoxikationen, Lungenembolie und andere reversible Ursachen können eine längere Reanimation erforderlich machen. Entscheidungen müssen klinisch begründet, nach lokalem Recht getroffen und dokumentiert werden. Das ERC empfiehlt keine isolierte Anwendung von Termination-of-Resuscitation-Regeln als alleinige Begründung zum Abbruch einer innerklinischen Reanimation. Historische Veröffentlichungen wie 🗎 Bonnin 1993 und 🗎 ERC 2021 12 können als Hintergrund dienen, ersetzen aber die aktuelle Ethikleitlinie ♛ ERC 2025 Ethics nicht.

Eine Ersthelferin oder ein Ersthelfer kann die CPR nach Übernahme durch ein professionelles Team oder bei tatsächlicher Erschöpfung beziehungsweise nicht beherrschbarer Eigengefährdung einstellen. Bei eindeutiger Wiederkehr normaler Atmung und des Spontankreislaufs wird zur strukturierten Postreanimationsversorgung übergegangen.

Zu tun

#54 Aust-Skriptum ALS fachlich historisch abgleichen und gegebenenfalls außerhalb des aktuellen Handlungstexts archivieren; alte Empfehlung „48 h Hypothermie bei 34 °C“ nicht übernehmen.

Leitliniengrundlage: ♛ ERC 2025 Post einschließlich Corrigendum 2026; zur Therapiebegrenzung ergänzend ♛ ERC 2025 Ethics.