8.1.5. Pharmakotherapie#
Die Pharmakotherapie ergänzt die hochwertigen Thoraxkompressionen, die wirksame Ventilation, die frühe Defibrillation schockbarer Rhythmen und die Therapie reversibler Ursachen. Medikamentengaben dürfen Thoraxkompressionen und Defibrillation nicht verzögern. Die nachfolgenden Empfehlungen gelten für die Erwachsenenreanimation; die pädiatrische Reanimation folgt eigenen Dosierungsalgorithmen (♛ ERC 2025 ALS, ♛ ERC 2025 PLS).
Gefäßzugang und Applikation#
Bei Erwachsenen ist zunächst ein intravenöser Zugang (i. v.) anzustreben, typischerweise über eine periphere Venenverweilkanüle. Kann ein i. v.-Zugang mit zwei Versuchen nicht rasch hergestellt werden, ist ein intraossärer Zugang (i. o.) als Alternative zu erwägen. Auch während der Anlage eines Gefäßzugangs sind Thoraxkompressionen und gegebenenfalls Defibrillation fortzuführen (♛ ERC 2025 ALS).
Nach Medikamentengaben soll der Zugang gespült werden, beispielsweise mit einem kleinen Flüssigkeitsbolus von 20 mL, oder es kann eine langsame Infusion zur Spülung verwendet werden. Dies ist von einer routinemäßigen Volumentherapie während der CPR zu unterscheiden. Die endotracheale Medikamentengabe wird nicht als Standardapplikationsweg empfohlen.
Die verfügbaren Spezialitäten und Konzentrationen, beispielsweise Suprarenin™, L-Adrenalin™ und Sedacoron™, müssen vor der Applikation anhand von Verpackung, Fachinformation und lokalem Medikationsstandard kontrolliert werden. Insbesondere sind fertig verdünnte Adrenalinpräparate von höher konzentrierten Ampullen zu unterscheiden.
Standardmedikamente während der Reanimation#
Wirkstoff |
Schockbarer Rhythmus (VF/pVT) |
Nicht-schockbarer Rhythmus (PEA/Asystolie) |
|---|---|---|
Adrenalin |
1 mg i. v./i. o. nach dem 3. Schock, danach 1 mg alle 3–5 min |
1 mg i. v./i. o. so früh wie möglich, danach 1 mg alle 3–5 min |
Amiodaron |
300 mg i. v. nach dem 3. Schock, weitere 150 mg i. v. nach dem 5. Schock |
Keine Standardindikation |
Lidocain |
Alternative zu Amiodaron: 100 mg i. v. nach dem 3. Schock, weitere 50 mg i. v. nach dem 5. Schock möglich |
Keine Standardindikation |
Die Dosiszählung bei Antiarrhythmika richtet sich nach der Anzahl der abgegebenen Schocks, unabhängig davon, ob VF/pVT persistiert (refraktär) oder nach zwischenzeitlichem Rhythmuswechsel erneut auftritt (rezidivierend). Amiodaron und Lidocain sind Alternativen, keine routinemäßig miteinander zu kombinierenden Antiarrhythmika. Die erste Adrenalingabe bei schockbarem Rhythmus erfolgt nach dem dritten Schock; weitere Gaben werden zeitgesteuert alle 3–5 min durchgeführt und nicht an jeden zweiten Schock gekoppelt (♛ ERC 2025 ALS).
Bei einem beobachteten und monitorüberwachten Kreislaufstillstand können unter besonderen Voraussetzungen ausnahmsweise drei unmittelbar aufeinanderfolgende Schocks (stacked shocks) abgegeben werden. Diese drei Schocks zählen bei der anschließenden Fortsetzung des regulären ALS-Algorithmus als erster Schock, insbesondere für den Zeitpunkt der ersten Adrenalingabe. Besteht nach dem dritten unmittelbar aufeinanderfolgenden Schock weiterhin VF/pVT, wird jedoch bereits zu diesem Zeitpunkt Amiodaron 300 mg i. v. beziehungsweise alternativ Lidocain 100 mg i. v. verabreicht. Die weitere Medikamentengabe richtet sich nach dem regulären ALS-Algorithmus (♛ ERC 2025 ALS).
Medikamente ohne Routineindikation#
Atropin: kein Standardmedikament bei PEA oder Asystolie; Behandlung einer Bradykardie mit erhaltenem Kreislauf gesondert
Vasopressin: weder Ersatz für noch routinemäßige Ergänzung zu Adrenalin
Hochdosiertes Adrenalin: keine Empfehlung zur routinemäßigen Gabe anstelle der regulären 1-mg-Dosen
Magnesium: keine Routinegabe bei schockrefraktärem VF/pVT; gesonderte Indikation bei Torsade-de-pointes-Tachykardie
Kalzium, Natriumhydrogencarbonat und Kortikosteroide: keine Routinegabe während der CPR
Prophylaktische Antiarrhythmika unmittelbar nach ROSC: keine ausreichend gesicherte Evidenz für eine allgemeine Empfehlung nach VF/pVT
Diese Einschränkungen betreffen die unspezifische Routinegabe während einer Reanimation und schließen gezielte Behandlungen bei besonderen Ursachen oder klinischen Konstellationen nicht aus (♛ ERC 2025 ALS).
Besondere Ursachen und gezielte Pharmakotherapie#
Bei einer vermuteten oder bestätigten Lungenembolie als Ursache des Kreislaufstillstands soll eine sofortige Thrombolyse erwogen werden. Nach Gabe eines Thrombolytikums kann es bei ausgewählten Patienten erforderlich sein, die CPR 60–90 min fortzusetzen (♛ ERC 2025 ALS, ♛ ERC 2025 Special).
Bei einem hyperkaliämisch bedingten Kreislaufstillstand sieht die ERC-2025-Leitlinie zu besonderen Reanimationssituationen eine gezielte Behandlung unter anderem mit Kalzium und Natriumhydrogencarbonat vor. Diese Sonderindikation darf nicht mit einer generellen Empfehlung zur Gabe dieser Substanzen während jeder Reanimation verwechselt werden. Auch bestimmte Intoxikationen können antidot- oder substanzspezifische Maßnahmen erfordern (♛ ERC 2025 Special).
Eine Volumengabe während der CPR ist bei durch Hypovolämie verursachtem Kreislaufstillstand angezeigt. Dafür kommen isotonische Kochsalzlösung oder balancierte Kristalloidlösungen infrage; bei Blutverlust richtet sich die weitergehende Behandlung nach der Ursache. Ohne Hinweise auf Hypovolämie sollen keine routinemäßigen schnellen Volumenboli verabreicht werden (♛ ERC 2025 ALS).
Adrenalin bei hochüberwachtem Kreislaufstillstand#
Bei einem unmittelbar erkannten, hochüberwachten Kreislaufstillstand mit kontinuierlicher invasiver arterieller Blutdruckmessung kann eine physiologiegesteuerte Reanimation sinnvoll sein. Insbesondere bei ausgeprägter Hypotonie, einem vermuteten Low-flow-Zustand oder einem sehr kurzen Intervall seit Kreislaufstillstand beschreibt ERC 2025 die Möglichkeit, Adrenalin zunächst in kleineren Schritten von 0,050–0,100 mg i. v. statt als 1-mg-Bolus zu verabreichen. Bleibt eine Wirkung nach insgesamt 1 mg aus, werden die weiteren Gaben im üblichen Intervall von 3–5 min durchgeführt. Unter invasiver Blutdruckmessung kann dabei ein diastolischer arterieller Druck von über 30 mm Hg als Orientierungsgröße dienen (♛ ERC 2025 ALS).
Diese Vorgehensweise setzt engmaschiges Monitoring und entsprechende Expertise voraus und ersetzt nicht die Standarddosierung im allgemeinen ALS-Algorithmus.
Monitor-Bild während einer Reanimation im AED-Modus: Ventrikuläre Tachykardie und Bewegungsartefakte durch die Herzdruckmassage.
Während einer Reanimation kann viel Adrenalin verbraucht werden.
Fig. 184 Bilderserie: Reanimation#