Prostatektomie

12.18.3. Prostatektomie#

Die radikale Prostatektomie kann offen, laparoskopisch oder Roboter-assistiert erfolgen. Bei der offenen Prostatektomie stehen insbesondere Blutverlust, hämodynamische Veränderungen und die postoperative Analgesie im Vordergrund. Die Roboter-assistierte Prostatektomie erfordert zusätzlich ein CO₂-Pneumoperitoneum, eine teils ausgeprägte Trendelenburg-Lagerung und ein auf die eingeschränkte Zugänglichkeit des Patienten abgestimmtes Sicherheitskonzept (🗎 Phong 2007, 🗎 Barud 2025).

Radikale Prostatektomie, offen#

Varianten

  • Radikale retropubische Prostatektomie (RPE)

  • Gegebenenfalls mit pelviner Lymphadenektomie

Beschreibung, Pathophysiologie

Offene Entfernung von Prostata und Samenblasen; Blutungsrisiko aus dem periprostatischen Venenplexus

Dringlichkeit

Elektiv, semielektiv

Dauer (S/N)

Keine Angabe

Präanästhesie, Aufklärung

  • PDA zur postoperativen Analgesie

  • Transfusionsrisiko bei relevantem Blutverlust

Prä-OP-Diagnostik

Blutbild, Nierenfunktion; Gerinnung bei Blutungsanamnese oder Antikoagulation

Blutmanagement

  • Blutgruppenbestimmung, Antikörpersuchtest (AKS) und Transfusionsanamnese

  • 2 EK

  • MAT bei onkologischen Eingriffen nicht grundsätzlich kontraindiziert; gegebenenfalls mit Leukozytendepletionsfilter und nach interdisziplinärer Festlegung (🗎 Frietsch 2022)

Antibiotika

Perioperative Antibiotikaprophylaxe, z. B. Amoxicillin/Clavulansäure

Anästhesieverfahren

Allgemeinnarkose, gegebenenfalls mit PDA

Airway

ETI

Invasivitäten

  • Zwei großlumige periphere Venenzugänge bei erwartetem relevantem Blutverlust

  • Arterieller Zugang

  • Harnkatheter, Temperaturmessung

Narkoseführung

TIVA oder BIVA

Lagerung

Rückenlage, gegebenenfalls Extensionslagerung; wechselnde Tischneigung je nach Operationsphase

Bei offener Prostatektomie können Rücken- oder Extensionslagerung zu einer verstärkten Belastung der Lendenwirbelsäule führen.

Aufstellung

Operateure seitlich des Patienten

Geräte

Aktive Wärmung

Peri-OP-Diagnostik

BGA und Hb-Kontrollen bei relevantem Blutverlust oder Kreislaufinstabilität

OP-Ablauf

  1. Unterbauch-Medianlaparotomie, Zugang zum Spatium retropubicum (Retzius-Raum)

  2. Ggf. pelvine Lymphadenektomie

  3. Eröffnung der endopelvinen Faszie, Darstellung und Versorgung des dorsalen Venenkomplexes (Santorini-Plexus)

  4. Präparation des Prostataapex, Durchtrennung der Urethra

  5. Ablösen der Prostata vom Rektum, ggf. Schonung der neurovaskulären Bündel

  6. Präparation der Samenblasen und Samenleiter, Absetzen des Blasenhalses

  7. Entfernung von Prostata und Samenblasen

  8. Ggf. Blasenhalsrekonstruktion, vesikourethrale Anastomose über Harnkatheter

  9. Hämostase, ggf. Drainage, Wundverschluss

Die Reihenfolge einzelner Präparationsschritte kann je nach retrograder oder antegrader Operationstechnik variieren.

Gefahren

Blutung, Verletzung pelviner Gefäße, venöse Thromboembolie und selten Gas-/Luftembolie

Typische Komplikationen

Hämodynamisch relevanter Blutverlust, thromboembolische Ereignisse sowie Verletzungen angrenzender Strukturen

Postoperatives Management

AWR; IMCU bei relevantem Blutverlust oder kardiorespiratorischer Instabilität

Pelvine Lymphadenektomie erhöht das Thromboembolierisiko; Thromboseprophylaxe nach Risikofaktoren und Ausmaß der Lymphadenektomie (♛ ESAIC Urology VTE 2024).

Radikale Prostatektomie, Roboter-assistiert#

Varianten

  • Roboter-assistierte radikale Prostatektomie (RARP)

  • Gegebenenfalls mit pelviner Lymphadenektomie

Beschreibung, Pathophysiologie

Laparoskopisch-robotischer Eingriff mit CO₂-Pneumoperitoneum und ausgeprägter Trendelenburg-Lagerung; verringerte pulmonale Compliance und eingeschränkter Zugang zum Patienten

Dringlichkeit

Elektiv beziehungsweise semielektiv

Dauer (S/N)

Keine Angabe

Präanästhesie, Aufklärung

  • Kardiopulmonale Belastung durch Trendelenburg-Lagerung und Pneumoperitoneum

  • Lagerungsschäden; Gesichts- und Larynxödem

Prä-OP-Diagnostik

Kardiopulmonale Risikobeurteilung, insbesondere bei Herzinsuffizienz oder restriktiver Ventilationsstörung

Blutmanagement

  • Blutgruppenbestimmung, Antikörpersuchtest (AKS)

  • 2 EK

Antibiotika

Perioperative Antibiotikaprophylaxe

Anästhesieverfahren

Allgemeinnarkose; PDA nicht routinemäßig

Airway

ETI, evt. Spiraltubus (Beißschutz!); Tubus und Schlauchverbindungen vor dem Andocken kontrollieren

Invasivitäten, Zugänge : - Nach Lagerung Arme nicht, Kopf und Hals nur eingeschränkt zugänglich - Drei PVK: Narkose, Volumen, Reserve - Zugänge bevorzugt links (Roboter-Seite; geringere Manipulation) - Venöse Zugänge verlängern, beschriften; Dreiwegehähne kopfseitig erreichbar - Perfusorleitungen bei Bedarf doppelt verlängern - Reserve-Perfusorleitung am Nakosezugang, mit NaCl 0,9 % gespült und verschlossen (z. B. für Vasopressoren) - ZVK bei unzureichenden peripheren Zugängen oder absehbarer Vasopressortherapie, großzügige Indikationsstellung - Arterieller Zugang links mit Verlängerung; arterielle Blutentnahme von der Kopfseite aus ermöglichen - Arme polstern und Zugentlastungen an den Leitungen anbringen - Vor Hautschnitt Zugänge und Blutentnahmemöglichkeit erneut prüfen - Temperaturmessung, Harnkatheter

Narkoseführung

  • TIVA oder balancierte Allgemeinanästhesie; neuromuskuläre Blockade mit quantitativer Relaxometrie und titrierte Nachrelaxierung um Husten, Pressen oder unkontrollierte Bewegungen bei angedocktem Roboter zu vermeiden

    • bei nicht verwertbarer TOF-Messung empirische Relaxans-Nachdosierung

    • Bei angelagerten Armen und unzuverlässiger Relaxometrie Messort, Elektroden, Artefakte und technische Funktion überprüfen; feste zeitliche Nachdosierung nicht als gleichwertiger Ersatz der Messung

  • PDA nicht routinemäßig erforderlich; bei absehbarer Konversion zur offenen Operation erwägen

  • Entropiemonitoring

  • Aktive Wärmung

  • Denke an postoperative Antagonisierung der Relaxierung!

Lagerung

  • Rücken- oder modifizierte Steinschnittlagerung, Beine in Hüfte gebeugt; Trendelenburg bis etwa 30° nach Trokaranlage

  • Beine in Hüften gebeugt, annähernd horizontal; Druck- und Gefäßkompression vermeiden

  • Rutschhemmende Lagerungsunterlage (z. B. A301 WaffleGrip Trendelenburg™)

  • HotDog™-Wärmesystem fixieren; Antirutschmatte kopf- und fußseitig einschlagen

  • Arme in gepolsterten, seitlichen Schienen anlagern

  • Kopf in Kopfschale

  • Schulterstützen möglichst vermeiden; bei Verwendung Druck auf Plexus brachialis verhindern (🗎 Phong 2007)

  • Probelagerung mit dem OP-Team nach Narkoseeinleitung, vor Hautdesinfektion und Abdeckung

    • Patientensicherung, Tubus und Zugänge prüfen

    • Schutzbügel vor Gesicht und Tubus; kein Druck auf Nase oder Kinn

  • Mechanische Thromboseprophylaxe bei erhöhtem VTE-Risiko oder nach pelviner Lymphadenektomie

  • Augenschutz, beispielsweise Opti-Gard™, anlegen

Aufstellung

Patientenzugang nach Andocken stark eingeschränkt; alle Leitungen kopfseitig zugänglich

Geräte

Roboter-System

Peri-OP-Diagnostik, Monitoring
OP-Ablauf

  1. Pneumoperitoneum, Anlage der Trokare unter Sicht

  2. Steile Trendelenburg-Lagerung, Andocken des Roboters

  3. Eröffnung des Peritoneums, Präparation des Retzius-Raums, Darstellung von Prostata und Blasenhals

  4. Ggf. pelvine Lymphadenektomie

  5. Eröffnung der endopelvinen Faszie, Versorgung des dorsalen Venenkomplexes (Santorini-Plexus)

  6. Absetzen des Blasenhalses, Präparation und Durchtrennung der Samenleiter, Freilegung der Samenblasen

  7. Präparation der Prostata vom Rektum, Versorgung der Prostatapedikel, ggf. Schonung der neurovaskulären Bündel

  8. Präparation des Prostataapex, Durchtrennung der Urethra

  9. Bergung von Prostata und Samenblasen in einem Bergebeutel

  10. Ggf. Blasenhalsrekonstruktion, vesikourethrale Anastomose über Harnkatheter, Dichtigkeitsprüfung

  11. Hämostase, ggf. Drainage, Abdocken des Roboters

  12. Aufhebung der Kopftieflage und des Pneumoperitoneums, Präparatebergung über erweiterten Trokarzugang, Wundverschluss

Gefahren

Extremitätenkompartmentsyndrom, hohe Beatmungsdrücke, Hyperkapnie, Gesichts-/Larynxödem, periphere Nervenschädigung, Gefäßverletzung, Gasembolie

Typische Komplikationen

Lagerungsneuropathie, Atelektasen, Beinischämie; selten Blasen-/Darmverletzung

Postoperatives Management

AWR; vor Extubation Larynxödem ausschließen; Thromboseprophylaxe nach pelviner Lymphadenektomie

Auswirkungen von Trendelenburg-Lagerung und Pneumoperitoneum#

Respiratorische Auswirkungen

  • Verminderung der funktionellen Residualkapazität (FRC) und der pulmonalen Compliance

  • Erhöhung des Atemwegsdrucks und vermehrte Atelektaseneigung

  • CO₂-Resorption mit möglicher Hyperkapnie

Kardiovaskuläre Auswirkungen

  • Veränderung des venösen Rückstroms durch Lagerung und intraabdominellen Druck

  • Erhöhung des systemischen Gefäßwiderstands; je nach kardialer Reserve mögliche Verminderung des Herzzeitvolumens

  • Erhöhte kardiale Belastung und mögliche Dekompensation bei vorbestehender Herzinsuffizienz

  • Seltene intraoperative Gasembolien bei Gefäßverletzung oder CO₂-Insufflation

Weitere Risiken

  • Venöse Stauung im Kopf-Hals-Bereich mit Gesichts- und Larynxödem

  • Anstieg des intrakraniellen und intraokularen Drucks

  • Lagerungsbedingte Nervenschädigungen und Druckläsionen

  • Störung der Perfusion der unteren Extremitäten bis zum Kompartmentsyndrom

Monitoring und Maßnahmen

  • Engmaschige Kontrolle von Ventilation, Oxygenierung, CO₂-Elimination und Hämodynamik

  • Arterielle Druckmessung bei erhöhtem kardiovaskulärem Risiko beziehungsweise nach lokalem Standard

  • ZVD unter Kopftieflage und Pneumoperitoneum nicht isoliert als Maß für den intravasalen Volumenstatus verwenden

  • Intraoperative Diurese nach Eröffnung der Harnwege und je nach Operationsphase nur eingeschränkt beurteilbar

  • Relevantes Kopf-Hals-Ödem vor der Extubation berücksichtigen

Dauer und Winkel der Kopftieflage möglichst gering halten (🗎 Phong 2007). Thromboseprophylaxe nach Risikofaktoren und Ausmaß der pelvinen Lymphadenektomie (♛ ESAIC Urology VTE 2024).

Begrenzung der Kopftieflage

Bei längerer Trendelenburg-Lagerung Beinperfusion, Lagerungsbelastung und Restoperationsdauer regelmäßig prüfen. Bei zweifelhafter oder nicht verwertbarer NIRS-Messung wird nach höchstens 3 h Kopftieflage eine mindestens 15-minütige Entlastung in Neutralposition vor erneuter Kopftieflagerung durchgeführt (keine allgemein validierte Sicherheitsgrenze!).

Notfallmanagement und Abdocken des Roboters#

Bei massiver Blutung, Reanimation oder dringlicher Umlagerung ist u. U. ein Notfall-Abdocken notwendig.

Das Notfall-Abdocken muss regelmäßig im Team trainiert werden.

Notfall-Abdocken

  1. “NOTFALLABDOCKEN” als eindeutigen, von jedem Teammitglied auslösbaren Alarmruf verwenden

  2. Roboterarme und Instrumente unverzüglich durch das zuständige OP-Team freigeben und das Da-Vinci-System nach dem festgelegten Notfallverfahren abdocken

  3. Tisch nach technischer Freigabe in eine für die Notfallversorgung geeignete Position bringen

  4. Zugang zu Atemweg, Kreislauf und Patient wiederherstellen; Operateur unverzüglich vom Konsolenarbeitsplatz zum Patienten