Nephrektomie

12.18.2. Nephrektomie#

Unterschieden werden die radikale beziehungsweise einfache Nephrektomie und die nierenerhaltende Teilresektion. Die offene und die laparoskopische Operation unterscheiden sich insbesondere hinsichtlich Lagerung, operativem Zugang und Auswirkungen der CO₂-Insufflation. Nach Nephrektomie sind die Nierenfunktion und die Flüssigkeits- beziehungsweise Arzneimitteltherapie an die verbleibende renale Funktion anzupassen.

Nephrektomie, offen#

Varianten

  • Radikale Nephrektomie bei Nierentumor

  • Einfache Nephrektomie, z. B. bei funktionsloser Niere

  • Offene Nierenteilresektion

  • Erweiterte Nephrektomie bei Tumorausdehnung auf Nachbarorgane oder Nierenvene/Vena cava inferior

Beschreibung, Pathophysiologie

Offene Nierenentfernung beziehungsweise Nierenteilresektion über Flanken- oder transabdominalen Zugang; potenziell erheblicher Blutverlust aus Nierenhilus oder großen retroperitonealen Gefäßen

Dringlichkeit

Semielektiv; bei unkontrollierter Nierenblutung dringlich

Dauer (S/N)

Keine Angabe

Präanästhesie, Aufklärung

  • Thorakaler Periduralkatheter um Th10 zur postoperativen Analgesie bei Flankenschnitt

  • Transfusionsrisiko bei großen Tumoren und Beteiligung der Nierengefäße

  • Lagerungsbedingte Druck- und Nervenschäden bei ausgeprägter Nierenlagerung

Prä-OP-Diagnostik

  • Kreatinin/eGFR, Kalium und Hämoglobin als Ausgangswerte

  • Bei Tumorthrombus in der Nierenvene oder Vena cava inferior: Ausdehnung und operativ geplantes Gefäßmanagement vor Narkoseeinleitung klären

Blutmanagement

  • Blutgruppenbestimmung, Antikörpersuchtest (AKS) und Transfusionsanamnese

  • 2 EK

  • Bei Cavathrombus, Gefäßrekonstruktion oder ausgedehnter Tumorresektion zusätzliche Blutprodukte vorbereiten

Antibiotika

Perioperative Antibiotikaprophylaxe, z. B. Cefazolin

Anästhesieverfahren

Allgemeinnarkose, gegebenenfalls kombiniert mit thorakaler PDA

Airway

ETI

Invasivitäten, Zugänge

  • Zwei großlumige PVK

  • Arterieller Zugang

  • ZVK bei hämodanymischen Risiko

  • Harnkatheter, Temperaturmessung

Narkoseführung

  • TIVA oder BIVA

  • Hämodynamische Veränderungen bei Abknickung des Operationstisches berücksichtigen

Lagerung

Seiten- beziehungsweise Nierenlagerung, häufig mit Flexion des Operationstisches und lumbaler Überstreckung

Sorgfältige Polsterung; ausgeprägte Überstreckung und Druck auf abhängige Schulter, Arm, Thorax und Hüfte vermeiden. Nach endgültiger Seitenlagerung Atemweg, Infusionsleitungen und arterielle Druckmessung kontrollieren. Diese Lagerung kann den venösen Rückstrom sowie Herzzeitvolumen und arteriellen Blutdruck vermindern (🗎 Yokoyama 2000).

Aufstellung

Keine Besonderheiten

Geräte

keine Besonderheiten

Peri-OP-Diagnostik, Monitoring

  • Hämoglobin und BGA bei relevantem Blutverlust oder Kreislaufinstabilität

  • Kalium und Säure-Basen-Status bei vorbestehender Niereninsuffizienz oder längerer renaler Gefäßabklemmung

  • Beginn und Ende der renalen Ischämiezeit bei Nierenteilresektion dokumentieren

OP-Ablauf

Radikale Nephrektomie

  1. Flanken- oder transabdominaler Zugang, Eröffnung des Retroperitoneums

  2. Darstellung der Niere, Mobilisierung angrenzender Strukturen

  3. Präparation des Nierenhilus mit Darstellung von Arteria und Vena renalis

  4. Ligatur beziehungsweise Durchtrennung der Nierengefäße

  5. Präparation und Durchtrennung des Ureters

  6. Entfernung der Niere mit perirenalem Gewebe; Nebenniere nur bei entsprechender Tumorbeteiligung

  7. Hämostase, gegebenenfalls Drainage, schichtweiser Wundverschluss

Nierenteilresektion

  1. Freilegung von Niere, Tumor und Nierenhilus

  2. Gegebenenfalls temporäre Abklemmung der Nierengefäße

  3. Tumorexzision beziehungsweise Enukleation unter Erhalt des übrigen Nierenparenchyms

  4. Versorgung eröffneter Gefäße und gegebenenfalls des Nierenbeckenkelchsystems

  5. Parenchymnaht, Freigabe des Blutflusses, Kontrolle auf Blutung und Harnleckage

  6. Gegebenenfalls Drainage, Wundverschluss

Gefahren

  • Massive Blutung aus Nierenhilus, Vena cava inferior oder größeren retroperitonealen Gefäßen

  • Verletzung von Pleura, Milz, Leber oder Darm

  • Verminderter venöser Rückstrom bei übermäßiger Operationstischflexion

  • Ischämie der Restniere bei Teilresektion mit Gefäßabklemmung

  • Nierentumor kann sich als PhäochromozytomPhäochromozytom entpuppen!

Typische Komplikationen

Nachblutung, akute Nierenschädigung, Wund- beziehungsweise Lagerungsschäden; nach Teilresektion zusätzlich Urinom beziehungsweise Harnfistel

Postoperatives Management

  • AWR; IMCU/ICU bei ausgeprägtem Blutverlust, Gefäßrekonstruktion oder persistierender Kreislaufinstabilität

  • Kreatinin/eGFR, Kalium, Hämoglobin und Diurese kontrollieren

  • Analgesie, Flüssigkeits- und Arzneimitteltherapie an die verbliebene Nierenfunktion anpassen

  • Bei Teilresektion Drainage auf Harnbeimengung beziehungsweise Harnleckage kontrollieren

Nephrektomie, laparoskopisch#

Varianten

  • Transperitoneale laparoskopische Nephrektomie

  • Retroperitoneoskopische Nephrektomie

  • Radikale Nephrektomie oder Nierenteilresektion

  • Gegebenenfalls Roboter-assistiertes Vorgehen

Beschreibung, Pathophysiologie

Laparoskopische Entfernung der Niere beziehungsweise Nierenteilresektion unter CO₂-Pneumoperitoneum oder CO₂-Retroperitoneum

Bei laparoskopischer Nephrektomie kommen zusätzlich die hämodynamischen und respiratorischen Auswirkungen des Pneumoperitoneums hinzu.

Dringlichkeit

semielektiv

Dauer (S/N)

Keine Angabe

Präanästhesie, Aufklärung

  • Kardiopulmonale Belastung durch Seitenlagerung und CO₂-Insufflation bei eingeschränkter Reserve

  • Lagerungsbedingte Druck- und Nervenschäden

Prä-OP-Diagnostik

Kreatinin/eGFR, Kalium und Hämoglobin als Ausgangswerte

Blutmanagement

  • Blutgruppenbestimmung, Antikörpersuchtest (AKS) und Transfusionsanamnese

  • 2 EK

  • Bei schwieriger Gefäßpräparation oder Konversion raschen Zugriff auf Blutprodukte sicherstellen

Antibiotika

Perioperative Antibiotikaprophylaxe, z. B. Cefazolin

Anästhesieverfahren

Allgemeinnarkose

Airway

ETI

Invasivitäten, Zugänge

  • Peripherer Venenzugang; zusätzlicher großlumiger Zugang bei komplexem Tumor oder erwartetem Blutverlust

  • Arterieller Zugang bei Gefäßbeteiligung, erhöhtem Blutungsrisiko oder relevanter Herz-Kreislauf-Erkrankung

  • Harnkatheter, Temperaturmessung

Narkoseführung

  • TIVA oder BIVA

  • Erhöhte Beatmungsdrücke und CO₂-Resorption unter Insufflation berücksichtigen

  • Bei Nierenteilresektion Beginn und Ende der renalen Gefäßabklemmung mit dem Operationsteam abstimmen

Lagerung

Seiten- oder modifizierte Seitenlagerung mit Operationsseite oben, gegebenenfalls Tischflexion; Druckschutz und gesicherte Fixierung vor Insufflation

Aufstellung

Laparoskopieturm und Bildschirm entsprechend dem Zugangsweg; Atemweg und Leitungen müssen trotz Seitenlagerung zugänglich bleiben

Geräte

Laparoskopieturm, CO₂-Insufflator, aktive Wärmung; bei Roboter-assistiertem Vorgehen zusätzlich Robotersystem

Peri-OP-Diagnostik, Monitoring

  • BGA bei ausgeprägter Hyperkapnie, Kreislaufinstabilität oder relevantem Blutverlust

  • Hämoglobinkontrolle bei Blutung; Kalium und Säure-Basen-Status bei eingeschränkter Nierenfunktion

  • Ischämiezeit bei Nierenteilresektion dokumentieren

OP-Ablauf

Radikale Nephrektomie, transperitoneal

  1. Anlage des CO₂-Pneumoperitoneums und Einbringen der Trokare

  2. Mobilisierung des Kolons und Freilegung des Retroperitoneums

  3. Aufsuchen des Ureters und Darstellung des Nierenhilus

  4. Präparation, Verschluss und Durchtrennung der Nierenarterie und Nierenvene

  5. Durchtrennung des Ureters, Mobilisierung der Niere mit perirenalem Gewebe

  6. Bergung der Niere im Bergebeutel über erweiterten Trokar- beziehungsweise Bergeschnitt

  7. Hämostase, gegebenenfalls Drainage, Ablassen des CO₂ und Wundverschluss

Nierenteilresektion

  1. Freilegung der Niere und Darstellung des Tumors, gegebenenfalls intraoperativer Ultraschall

  2. Präparation der Nierengefäße, gegebenenfalls temporäre Gefäßabklemmung

  3. Tumorexzision beziehungsweise Enukleation

  4. Verschluss eröffneter Gefäße und gegebenenfalls des Hohlsystems, Parenchymnaht

  5. Aufhebung der Gefäßabklemmung, Kontrolle von Hämostase und Dichtigkeit

  6. Präparatebergung, gegebenenfalls Drainage, Desufflation und Wundverschluss

Gefahren

  • Gefäßverletzung mit massiver Blutung und möglicher Konversion zur offenen Operation

  • Hämodynamische und respiratorische Belastung durch CO₂-Pneumoperitoneum

  • Verletzung von Kolon, Milz, Leber, Pankreas oder Zwerchfell

  • Druck- und Nervenschäden durch Seitenlagerung

  • Renale Ischämie bei temporärer Gefäßabklemmung

Typische Komplikationen

Nachblutung, akute Nierenschädigung, lagerungsbedingte Nervenschäden; nach Teilresektion Urinom beziehungsweise Harnfistel

Postoperatives Management

  • AWR; IMCU/ICU bei relevantem Blutverlust, Gefäßkomplikation oder persistierender Kreislaufinstabilität

  • Kreatinin/eGFR, Kalium, Hämoglobin und Diurese kontrollieren

  • Flüssigkeits- und Arzneimitteltherapie an die verbliebene Nierenfunktion anpassen

  • Bei Teilresektion auf Harnleckage achten