Radikale Zystektomie

12.18.5. Radikale Zystektomie#

Die radikale Zystektomie mit pelviner Lymphadenektomie und Harnableitung ist ein ausgedehnter uroonkologischer Eingriff. Die Harnableitung erfolgt beispielsweise als Ileum-Conduit oder orthotope Neoblase. Bei Roboter-assistierter Zystektomie kommen die Auswirkungen von CO₂-Pneumoperitoneum und Trendelenburg-Lagerung hinzu.

Die perioperative Betreuung erfolgt im Rahmen eines interdisziplinären Behandlungskonzepts (♛ EAU Bladder Cancer 2026).

Radikale Zystektomie, offen#

Varianten

  • Zystoprostatektomie beim Mann; organerhaltende Varianten in ausgewählten Fällen

  • Zystektomie bei der Frau, gegebenenfalls mit Resektion angrenzender Genitalorgane

  • Harnableitung mittels Ileum-Conduit, orthotoper Neoblase oder Ureterokutaneostomie

Beschreibung, Pathophysiologie

Offene Entfernung der Harnblase mit pelviner Lymphadenektomie und Anlage einer Harnableitung, häufig unter Verwendung eines Darmsegments; ausgedehnte pelvine Präparation mit Blutungs- und Flüssigkeitsverschiebungsrisiko

Dringlichkeit

semielektiv

Dauer (S/N)

Keine Angabe

Präanästhesie, Aufklärung

  • Thorakale PDA zur postoperativen Analgesie

  • Sympathikolyse und mögliche Hypotonie unter Periduralanalgesie

Prä-OP-Diagnostik

  • Hämoglobin, Kreatinin/eGFR und Elektrolyte

  • Ernährungszustand und Frailty, insbesondere nach neoadjuvanter Systemtherapie

Blutmanagement

  • Blutgruppenbestimmung, Antikörpersuchtest (AKS) und Transfusionsanamnese

  • 3 EK

Antibiotika

Perioperative Antibiotikaprophylaxe mit Abdeckung uropathogener Erreger und bei Darmsegment-Harnableitung auch der Darmflora einschließlich Anaerobier; Enterokokken bei entsprechendem mikrobiologischem Vorbefund berücksichtigen

Anästhesieverfahren

Allgemeinnarkose, mit thorakalem PDK

Airway

ETI

Invasivitäten, Zugänge

  • Zwei großlumige PVK

  • Arterieller Zugang

  • ZVK bei unzureichenden peripheren Zugängen oder voraussichtlich längerfristiger Vasopressorinfusion

  • Harnkatheter, Temperaturmessung

Narkoseführung

  • TIVA oder BIVA

  • Blutverlust und Volumenverschiebungen bei pelviner Präparation und Darmrekonstruktion

  • Ausgeglichene Flüssigkeitstherapie; renale und splanchnische Hypoperfusion sowie Volumenüberlastung vermeiden

  • Bei thorakaler PDA sympathikolytisch bedingte Hypotonie berücksichtigen

Lagerung

Rückenlage, gegebenenfalls Tischneigung; Lagerungsschutz bei langer Operationsdauer

Aufstellung

Keine Besonderheiten

Geräte

Gegebenenfalls Klammernahtgerät für die Darmrekonstruktion

Peri-OP-Diagnostik, Monitoring

  • Hämoglobin, BGA, Laktat und Elektrolyte bei Blutverlust oder Kreislaufinstabilität

  • Gerinnungsdiagnostik bei massiver Blutung

  • Gegebenenfalls erweitertes hämodynamisches Monitoring, z. B. Pulskonturanalyse, bei persistierender Kreislaufinstabilität

OP-Ablauf

  1. Medianlaparotomie, Eröffnung des Abdomens und Darstellung des kleinen Beckens

  2. Darstellung, Präparation und Durchtrennung beider Ureteren

  3. Bilaterale pelvine Lymphadenektomie

  4. Mobilisierung der Harnblase, Versorgung der lateralen Gefäßpedikel

  5. Entfernung der Harnblase mit Prostata und Samenblasen beziehungsweise mit weiteren pelvinen Organanteilen entsprechend Tumorausdehnung und geplanter Resektion

  6. Absetzen der Urethra beziehungsweise Vorbereitung eines urethralen Anastomosenstumpfs bei geplanter Neoblase

  7. Präparation und Bergung des Resektats, Blutstillung im kleinen Becken

  8. Anlage der Harnableitung:

    • Ileum-Conduit: Isolation eines Ileumsegments, Wiederherstellung der Darmkontinuität, Implantation der Ureteren in das Conduit, Ausleitung als Urostoma

    • Orthotope Neoblase: Isolation und Rekonstruktion eines Darmreservoirs, urethrale Anastomose und Implantation der Ureteren

    • Ureterokutaneostomie: Ausleitung eines oder beider Ureteren an die Haut

  9. Kontrolle der Harnableitung und Darmrekonstruktion, gegebenenfalls Einlage von Harnleiterschienen und Drainagen

  10. Hämostase, schichtweiser Bauchdeckenverschluss

Gefahren

  • Massive Blutung aus pelvinen Gefäßen und venösen Plexus

  • Verletzung von Darm, Rektum, Ureteren oder großen Beckengefäßen

  • Hypoperfusion bei Blutverlust oder ausgeprägten Volumenverschiebungen

  • Venöse Thromboembolie nach ausgedehnter Tumoroperation und pelviner Lymphadenektomie

Typische Komplikationen

Nachblutung, akute Nierenschädigung, postoperativer Ileus, Wund- beziehungsweise Harnwegsinfektion, Urosepsis, Anastomoseninsuffizienz oder Harnleckage, thromboembolische Ereignisse

Postoperatives Management

  • IMCU/ICU bei anhaltender Kreislaufinstabilität, massiver Blutung oder respiratorischer Insuffizienz

  • Hämoglobin, Nierenfunktion, Elektrolyte und Säure-Basen-Status kontrollieren

  • Harnableitung, Harnleiterschienen und Drainagen kontrollieren; Diurese nach Art der Harnableitung beurteilen

  • Multimodale Analgesie, frühe Mobilisierung und enteraler Kostaufbau nach ERAS-Konzept (♛ EAU Bladder Cancer 2026)

  • Verlängerte medikamentöse Thromboseprophylaxe über 2–4 Wochen (♛ ESAIC Urology VTE 2024)

Radikale Zystektomie, Roboter-assistiert#

Varianten

  • Roboter-assistierte radikale Zystektomie (RARC)

  • Intrakorporale oder extrakorporale Harnableitung

  • Ileum-Conduit, orthotope Neoblase oder Ureterokutaneostomie

Beschreibung, Pathophysiologie

Laparoskopisch-robotische Zystektomie mit CO₂-Pneumoperitoneum, Trendelenburg-Lagerung und eingeschränkter Zugänglichkeit des Patienten nach dem Andocken; Harnableitung intrakorporal oder über einen zusätzlichen Bergeschnitt

Dringlichkeit

semielektiv

Dauer (S/N)

Keine Angabe

Präanästhesie, Aufklärung

  • Kardiopulmonale Belastung durch Pneumoperitoneum und Trendelenburg-Lagerung

  • Lagerungsbedingte Nervenschäden; Gesichts- und Larynxödem

Prä-OP-Diagnostik

  • Hämoglobin, Kreatinin/eGFR und Elektrolyte

  • Kardiopulmonale Reserve bei Herzinsuffizienz oder restriktiver Ventilationsstörung

  • Ernährungszustand und Frailty, insbesondere nach neoadjuvanter Systemtherapie

Blutmanagement

  • Blutgruppenbestimmung, Antikörpersuchtest (AKS)

  • 3 EK

Antibiotika

Perioperative Antibiotikaprophylaxe mit Abdeckung uropathogener Erreger und bei Darmsegment-Harnableitung auch der Darmflora einschließlich Anaerobier; Enterokokken bei entsprechendem mikrobiologischem Vorbefund berücksichtigen

Anästhesieverfahren

Allgemeinnarkose; PDA nicht routinemäßig

Airway

ETI; Tubus und Beatmungsschläuche vor dem Andocken kontrollieren

Invasivitäten, Zugänge

  • Zwei großlumige PVK mit Verlängerungen und kopfseitigem Zugang

  • Arterieller Zugang; Blutentnahme auch nach dem Andocken ermöglichen

  • ZVK bei unzureichenden peripheren Zugängen oder voraussichtlich längerfristiger Vasopressorinfusion

  • Harnkatheter, Temperaturmessung

Narkoseführung

  • TIVA oder BIVA

  • Neuromuskuläre Blockade mit quantitativer Relaxometrie; Patientenbewegungen bei angedocktem Roboter vermeiden

  • Beatmungsdruck und CO₂-Elimination während des Pneumoperitoneums kontrollieren

  • Blutverlust, Darmrekonstruktion und Flüssigkeitsverschiebungen berücksichtigen

  • Notfall-Abdocken vor Operationsbeginn mit dem OP-Team vereinbaren

Lagerung

  • Rückenlage, steile Trendelenburg-Lagerung bei robotischer Beckenpräparation

  • Rutschhemmende Unterlage, Druckschutz für Gesicht und Extremitäten, gepolsterte Armanlagerung

  • Probelagerung vor Hautdesinfektion und Abdeckung; Tubus, Zugänge und Patientensicherung kontrollieren

  • Kopftieflage bei der Harnableitung gegebenenfalls reduzieren

Aufstellung

Angedockter Roboter mit eingeschränktem Zugang zu Kopf, Rumpf und Armen; Infusionsleitungen und Druckmessung kopfseitig erreichbar

Geräte

Robotersystem, CO₂-Insufflator; gegebenenfalls endoskopisches Klammernahtgerät für die Darmrekonstruktion

Peri-OP-Diagnostik, Monitoring

  • Hämoglobin, BGA, Laktat und Elektrolyte bei Blutverlust, Hyperkapnie oder Kreislaufinstabilität

  • Gerinnungsdiagnostik bei massiver Blutung

  • Gegebenenfalls erweitertes hämodynamisches Monitoring, z. B. Pulskonturanalyse, bei persistierender Kreislaufinstabilität

OP-Ablauf

  1. Anlage des CO₂-Pneumoperitoneums, Einbringen der Trokare und Trendelenburg-Lagerung

  2. Andocken des Roboters

  3. Eröffnung des Peritoneums, Darstellung des kleinen Beckens und Präparation der Ureteren

  4. Bilaterale pelvine Lymphadenektomie

  5. Mobilisierung der Harnblase und Versorgung der Gefäßpedikel

  6. Entfernung der Harnblase mit Prostata und Samenblasen beziehungsweise mit weiteren pelvinen Organanteilen entsprechend Tumorausdehnung und geplanter Resektion

  7. Durchtrennung der Urethra beziehungsweise Vorbereitung der urethralen Anastomose, Bergung des Resektats im Bergebeutel

  8. Anlage der Harnableitung:

    • Intrakorporal: Darmsegmentisolierung und Wiederherstellung der Darmkontinuität, Ureterimplantation, Ausbildung von Conduit oder Neoblase und gegebenenfalls Urostoma

    • Extrakorporale Rekonstruktion: Abdocken beziehungsweise Zugang über Bergeschnitt, Darmsegmentisolierung, Darm- und Harnableitungsanastomosen, gegebenenfalls Urostoma

    • Orthotope Neoblase: Neoblasenrekonstruktion mit urethraler Anastomose und Ureterimplantation

  9. Kontrolle von Hämostase, Darm- und Harnableitungsanastomosen, gegebenenfalls Harnleiterschienen und Drainagen

  10. Abdocken, Aufhebung der Kopftieflage, Desufflation, Präparatebergung und Wundverschluss

Gefahren

  • Massive Blutung, Verletzung pelviner Gefäße oder Darmverletzung

  • Hyperkapnie, erhöhte Beatmungsdrücke, hämodynamische Belastung durch Pneumoperitoneum

  • Gesichts-/Larynxödem, Lagerungsneuropathie und Extremitätenischämie bei langer Kopftieflage

  • Eingeschränkter Patientenzugang bei angedocktem Roboter; erforderliches Notfall-Abdocken

  • Venöse Thromboembolie

Typische Komplikationen

Nachblutung, akute Nierenschädigung, postoperativer Ileus, Wund- beziehungsweise Harnwegsinfektion, Urosepsis, Anastomoseninsuffizienz oder Harnleckage, Lagerungsschäden und thromboembolische Ereignisse

Postoperatives Management

  • AWR; IMCU/ICU bei anhaltender Kreislaufinstabilität, massiver Blutung oder respiratorischer Insuffizienz

  • Vor Extubation auf relevantes Gesichts- oder Larynxödem achten

  • Hämoglobin, Nierenfunktion, Elektrolyte und Säure-Basen-Status kontrollieren

  • Harnableitung, Harnleiterschienen und Drainagen kontrollieren; Diurese nach Art der Harnableitung beurteilen

  • Multimodale Analgesie, frühe Mobilisierung und enteraler Kostaufbau nach ERAS-Konzept (♛ EAU Bladder Cancer 2026)

  • Verlängerte medikamentöse Thromboseprophylaxe über 2–4 Wochen (♛ ESAIC Urology VTE 2024)

Metabolische Besonderheiten der Harnableitung#

Bei Harnableitungen unter Verwendung von Darmsegmenten können je nach Segment und Kontaktzeit zwischen Urin und Darmschleimhaut charakteristische Stoffwechselstörungen auftreten (🗎 Stein 2014).

Jejunum-Conduit

  • Metabolische Azidose mit Hyponatriämie, Hypochlorämie und Hyperkaliämie

  • Erheblicher Wasser- und Natriumchloridverlust mit möglicher Hypovolämie

Ileum- oder Kolon-Conduit

  • Hyperchlorämische metabolische Azidose durch intestinalen Ionenaustausch

  • Klinische Bedeutung abhängig von Ausmaß der Resorption, Kontaktzeit und renaler Kompensationsfähigkeit

Bei auffälliger Diurese, Kreislaufinstabilität oder längerfristig eingeschränkter Nierenfunktion sind Blutgase, Elektrolyte und Volumenstatus gezielt zu kontrollieren.