Thrombektomie und Bypassoperationen bei pAVK

12.12.4. Thrombektomie und Bypassoperationen bei pAVK#

Bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) sind elektive Revaskularisationen bei chronischer Ischämie von der notfallmäßigen Versorgung einer akuten Extremitätenischämie (acute limb ischaemia, ALI) zu unterscheiden. Das perioperative Risiko wird durch die kardiovaskulären Begleiterkrankungen, den Schweregrad der Ischämie, die Dringlichkeit des Eingriffs und die erforderliche antithrombotische Therapie bestimmt. Bei akut bedrohter Extremität hat die zeitgerechte Revaskularisation Vorrang vor einer verzögernden elektiven Anästhesieplanung (♛ ESC PAVK Aorta 2024, ♛ ESVS ALI 2020).

Zu tun

#54 Integration und fachlichen Abgleich mit dem Aust-Skriptum „Thrombektomie/Bypassoperationen bei AVK der peripheren Gefäße“ (43.3.) abschließen.

Indikation und Dringlichkeit#

Akute Extremitätenischämie

  • Ursachen: kardiale oder arterielle Embolie, akute arterielle Thrombose, Bypass- oder Stentverschluss, Dissektion beziehungsweise iatrogene Gefäßverletzung

  • Klinik: akuter Schmerz, Blässe, Pulslosigkeit, Kälte, Sensibilitätsstörungen und motorische Ausfälle

  • Rutherford I: vitale Extremität ohne neurologische Defizite

  • Rutherford IIa: gering bedrohte Extremität, allenfalls minimale Sensibilitätsstörung, keine motorischen Ausfälle

  • Rutherford IIb: unmittelbar bedrohte Extremität mit neurologischen Defiziten, insbesondere Muskelschwäche; unverzügliche Revaskularisation erforderlich

  • Rutherford III: irreversible Ischämie mit ausgeprägten sensomotorischen Ausfällen; Indikation zur Revaskularisation wegen schwerer Reperfusionsfolgen kritisch beurteilen

Bei klinischem Verdacht auf akute Extremitätenischämie sind umgehend gefäßchirurgische Beurteilung, Analgesie, geeignete Flüssigkeitstherapie und – sofern nicht kontraindiziert – systemische Antikoagulation einzuleiten. Die initiale intravenöse Therapie mit unfraktioniertem Heparin (UFH) dient der Verhinderung einer Thrombuspropagation; eine mögliche neuraxiale Anästhesie darf die notwendige Antikoagulation nicht verzögern (♛ ESC PAVK Aorta 2024).

Chronische pAVK

  • Claudicatio intermittens: elektive Revaskularisation nach Ausschöpfung beziehungsweise Abwägung konservativer Behandlungsmöglichkeiten

  • Chronische extremitätenbedrohende Ischämie (chronic limb-threatening ischaemia, CLTI): Ruheschmerz, Ulzeration oder Gangrän mit dringlichem Revaskularisationsbedarf

  • Bypassoperation: Wahl von autologer Vene oder Prothese, Anastomosenhöhe und distaler Ausstrombahn beeinflusst die Operation und die postoperative antithrombotische Strategie

Präanästhesiologische Vorbereitung#

Präoperative Beurteilung

  • Kardiovaskulär: koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, arterielle Hypertonie, Arrhythmien und funktionelle Leistungsfähigkeit

  • Renal und metabolisch: Nierenfunktion, Elektrolyte, insbesondere Kalium, Säure-Basen-Status und gegebenenfalls Laktat

  • Ischämie: Beginn und Dauer der Symptome, motorischer und sensibler Ausgangsbefund, periphere Dopplersignale und Ausmaß möglicher Muskelschädigung

  • Antithrombotika: ASS, P2Y₁₂-Hemmer, orale Antikoagulanzien, therapeutisches Heparin und deren letzte Gabe erfassen

  • Transfusionsbereitschaft: Hämoglobin, erwarteter Blutverlust und Umfang der Blutbereitstellung nach Eingriff, Dringlichkeit und lokaler SOP

  • Zugänge und Monitoring: ausreichender venöser Zugang; invasive arterielle Druckmessung bei ausgedehnter Operation, relevanter kardialer Komorbidität oder instabiler Hämodynamik

Bei längerer oder ausgeprägter Ischämie vor der Revaskularisation zusätzlich Kalium, Blutgase, Kreatinkinase (CK) und Nierenfunktion bestimmen beziehungsweise entsprechende Kontrollen vorbereiten. Eine Notfalloperation bei akut bedrohter Extremität darf durch nicht zwingend erforderliche Untersuchungen nicht verzögert werden.

Wahl des Anästhesieverfahrens#

Allgemeinanästhesie

  • Geeignet für lange, ausgedehnte oder technisch komplexe Bypassoperationen sowie instabile oder nicht kooperationsfähige Patientinnen und Patienten

  • Kontrollierte Atemwegssicherung und Beatmung bei Bedarf

  • Hämodynamisch schonende Einleitung mit Vermeidung ausgeprägter Hypotonie und Tachykardie

  • Bei akuter Ischämie geplante systemische Antikoagulation, Reperfusionszeitpunkt und mögliche metabolische Entgleisungen berücksichtigen

Regionalanästhesie und Analgesie

  • Periphere oder neuraxiale Verfahren entsprechend Eingriffsregion, Kooperationsfähigkeit und antithrombotischer Therapie individuell erwägen

  • Epiduralanalgesie kann durch Sympathikolyse periphere Gefäße dilatieren und eine wirksame postoperative Analgesie ermöglichen

  • Ein klinisch relevanter Vorteil hinsichtlich Bypassoffenheit oder Extremitätenerhalt ist daraus nicht generell abzuleiten

  • Bei absehbarer therapeutischer Heparinisierung, dualer Thrombozytenaggregationshemmung oder dringlichem Eingriff sind neuraxiale Verfahren häufig ungünstig beziehungsweise kontraindiziert

  • Blutungsrisiken tiefer Plexusblockaden ebenfalls anhand der einschlägigen Sicherheitsintervalle beurteilen (♛ ESAIC ESRA Regionalanästhesie 2022)

Epiduralkatheter und systemische Heparinisierung#

Eine Epiduralkatheteranlage ist nicht grundsätzlich auf den Vortag zu verlegen; entscheidend sind Antikoagulationsstatus, Punktionsverlauf und das geplante Heparinisierungsschema. Die nachfolgenden Mindestintervalle beziehen sich auf intravenöses unfraktioniertes Heparin und ersetzen nicht die gesonderten Regeln für niedermolekulare Heparine, orale Antikoagulanzien oder P2Y₁₂-Hemmer (♛ ASRA Regionalanästhesie 2025, ♛ ESAIC ESRA Regionalanästhesie 2022).

Intravenöses unfraktioniertes Heparin (UFH)

  • Vor neuraxialer Punktion: therapeutische UFH-Infusion mindestens 4–6 Stunden unterbrechen und normalisierte Gerinnungswerte sicherstellen

  • Nach Punktion: intravenöse Heparingabe frühestens 1 Stunde nach atraumatischer Punktion beginnen

  • Traumatische beziehungsweise blutige Punktion: erhöhtes Hämatomrisiko; keine pauschale verpflichtende Operationsverschiebung um 12 Stunden, sondern individuelle Entscheidung mit dem operativen Team über Verschiebung, alternatives Anästhesieverfahren oder Antikoagulationsstrategie

  • Katheterentfernung: frühestens 4–6 Stunden nach letzter intravenöser UFH-Gabe und erst nach Überprüfung eines unauffälligen Gerinnungsstatus

  • Wiederbeginn: intravenöse UFH-Gabe frühestens 1 Stunde nach Katheterentfernung

  • Heparintherapie über mehr als 4 Tage: Thrombozytenzahl wegen des Risikos einer heparininduzierten Thrombozytopenie berücksichtigen

Ein liegender Epiduralkatheter unter therapeutischer Heparinisierung erfordert eine besonders strenge Risikoabwägung und neurologische Überwachung. Keine neuraxiale Punktion oder Katheterentfernung unter laufender therapeutischer UFH-Infusion. Neu auftretende Rücken- oder radikuläre Schmerzen, motorische Schwäche sowie Blasen- oder Mastdarmstörungen erfordern die unverzügliche Abklärung eines spinalen beziehungsweise epiduralen Hämatoms. Die postoperative Lokalanästhetikakonzentration soll eine zuverlässige neurologische Beurteilung ermöglichen.

Intraoperatives Management#

Thrombektomie und Bypassoperation

  • Blutdruck individuell so führen, dass koronare, zerebrale und periphere Organperfusion erhalten bleiben

  • Blutverlust, Temperatur, Hämoglobin und Gerinnung entsprechend Eingriff überwachen

  • Zeitpunkt und Dosis der systemischen Heparinisierung mit der Gefäßchirurgie abstimmen; intraoperatives Monitoring gegebenenfalls mittels ACT

  • Bei längerer Ischämiedauer vor Wiederherstellung der Perfusion Blutgas, Kalium und Säure-Basen-Status kontrollieren

  • Vasopressoren und Maßnahmen zur Behandlung einer Hyperkaliämie vor der Reperfusion bereithalten

  • Gefäßdurchgängigkeit nach Rekonstruktion klinisch und mit Doppler beziehungsweise nach chirurgischem Verfahren beurteilen

Bei der Fogarty-Thrombektomie wird ein arterieller Embolus oder Thrombus mittels Ballonkatheter entfernt. Dabei stehen arterielle Reokklusion, distale Embolisation und die Reperfusionsfolgen im Vordergrund. Eine routinemäßige Oberkörperhochlagerung um mindestens 20°, forcierte Volumenbelastung oder kurzfristige Erhöhung des PEEP über 10 cm H₂O zur Vermeidung einer Lungenembolie ist nicht evidenzbasiert. Volumentherapie und Beatmung sind nach tatsächlichem Bedarf und kardiopulmonaler Verträglichkeit zu steuern.

Reperfusion und postoperative Komplikationen#

Nach Wiederherstellung der Durchblutung können zuvor ischämische Gewebe Kalium, Laktat und andere Stoffwechselprodukte freisetzen. Insbesondere bei langer oder ausgedehnter Ischämie drohen Hyperkaliämie, metabolische Azidose, Kreislaufinstabilität, Rhabdomyolyse und akuter Nierenschaden (♛ ESVS ALI 2020).

Reperfusionsmanagement

  • Hämodynamik und EKG engmaschig überwachen

  • Kalium und Blutgase zeitnah nach Wiederherstellung der Perfusion erneut kontrollieren

  • Hyperkaliämie bei entsprechender Ausprägung beziehungsweise EKG-Veränderungen unverzüglich behandeln

  • Ausreichende Organperfusion unter Vermeidung einer Flüssigkeitsüberladung sicherstellen

  • Diurese und Nierenfunktion überwachen; bei ausgeprägter Rhabdomyolyse intensivmedizinische Überwachung erwägen

Komplikationen

  • Erneute Ischämie: Bypassverschluss, Retrombose, distale Embolisation oder unzureichende Ausstrombahn

  • Blutung: Anastomosenblutung, Nachblutung, Antikoagulations- beziehungsweise Gerinnungsprobleme

  • Kompartmentsyndrom: zunehmender Spannungsschmerz, pralle Logen, Schmerzen bei passiver Dehnung, später sensible oder motorische Defizite; nach schwerer Ischämie engmaschige klinische Untersuchung

  • Reperfusionsschaden: Hyperkaliämie, Azidose, Rhabdomyolyse, akuter Nierenschaden und Kreislaufinstabilität

  • Kardiopulmonal: Myokardischämie, Arrhythmien, Herzinsuffizienz und respiratorische Komplikationen

Bei Verdacht auf ein postischämisches Kompartmentsyndrom ist eine unverzügliche gefäßchirurgische Beurteilung mit Indikationsprüfung zur Fasziotomie erforderlich. Eine verzögerte Fasziotomie kann irreversible Nerven- und Muskelschäden verursachen (♛ ESVS ALI 2020).

Postoperative Versorgung#

Überwachung und Behandlung

  • Perfusion der operierten Extremität durch klinische Untersuchung, Hauttemperatur, Sensomotorik und Dopplersignale wiederholt überprüfen

  • Distale Perfusion, Schmerzverlauf und mögliche Hinweise auf ein Kompartmentsyndrom dokumentieren

  • Blutungszeichen, Hämoglobin und Gerinnung entsprechend klinischem Verlauf überwachen

  • Kalium, Kreatinin, CK, Säure-Basen-Status und Diurese bei vorangegangener ausgeprägter Ischämie kontrollieren

  • Analgesie sicherstellen, ohne neue neurologische Defizite zu maskieren

  • Antithrombotische Langzeitstrategie nach Gefäßrekonstruktion, Material des Bypasses, Ischämierisiko und Blutungsrisiko interdisziplinär festlegen

Eine antithrombotische Therapie nach operativer Revaskularisation ist von der akuten therapeutischen Heparinisierung zu unterscheiden. Die postoperative Dauertherapie richtet sich unter anderem nach Bypassmaterial, Begleiterkrankungen und Gefäßbefund; eine schematische therapeutische Vollantikoagulation für sämtliche Bypassoperationen ist nicht angezeigt (♛ ESC PAVK Aorta 2024).