Perikarderguss und Herzbeuteltamponade

9.3.5. Perikarderguss und Herzbeuteltamponade#

Ein Perikarderguss ist eine pathologische Flüssigkeitsansammlung im Perikardraum. Eine Herzbeuteltamponade entsteht, wenn der erhöhte intraperikardiale Druck die diastolische Füllung des Herzens einschränkt und das Herzzeitvolumen vermindert. Die hämodynamische Bedeutung hängt wesentlich von der Geschwindigkeit der Flüssigkeitsansammlung ab, nicht allein von der Ergussgröße. Schon ein kleiner, rasch entstehender Hämoperikard kann eine lebensbedrohliche Tamponade verursachen; langsam zunehmende Ergüsse können lange kompensiert bleiben (♛ ESC Myoperikarditis 2025).

Ursachen

  • Entzündlich: Perikarditis einschließlich viraler, bakterieller und tuberkulöser Ursachen; Postinfarktsyndrom nach Myokardinfarkt

  • Neoplastisch: Malignome, insbesondere perikardiale Tumorinfiltration

  • Metabolisch und systemisch: Urämie, schwere Hypothyreose (Myxödem), Autoimmunerkrankungen

  • Hämorrhagisch: Typ-A-Aortendissektion, freie Herzwandruptur nach Myokardinfarkt, Trauma, iatrogene Gefäß- oder Herzverletzung

  • Postoperativ beziehungsweise postinterventionell: insbesondere nach Herzoperation oder Herztransplantation; seltener nach Lungentransplantation, Fundoplicatio oder Leberchirurgie

  • Weitere Ursachen: Strahlenschädigung und relevante systemische Stauungszustände

Einteilung

Die Ergussgröße wird echokardiografisch anhand der maximalen enddiastolischen echofreien Distanz zwischen Epikard und parietalem Perikard beurteilt (♛ ESC Myoperikarditis 2025).

  • Klein: <10 mm

  • Mittelgroß: 10–20 mm

  • Groß: >20 mm

  • Verteilung: zirkumferenziell oder lokalisiert, beispielsweise nach Herzoperation

  • Verlauf: akut (≤4 Wochen), subakut (>4 Wochen bis ≤3 Monate) oder chronisch (>3 Monate)

Klinik

  • Symptome: Dyspnoe, Orthopnoe, gegebenenfalls retrosternale Schmerzen oder Druckgefühl, Schwäche und Tachypnoe

  • Hämodynamik: Tachykardie, verminderte Schlagvolumina und vermindertes Herzzeitvolumen; bei Dekompensation Hypotonie bis zum obstruktiven Schock

  • Venöse Stauung: gestaute Halsvenen beziehungsweise erhöhter zentraler Venendruck; bei ausgeprägtem Erguss gegebenenfalls abgeschwächte Herztöne

  • Pulsus paradoxus: inspiratorischer Abfall des systolischen Blutdrucks um mehr als 10 mm Hg bei Spontanatmung; ein fehlender Befund schließt eine Tamponade nicht aus

  • Beck-Trias: Hypotonie, Halsvenenstauung und leise Herztöne als klassische, jedoch nicht durchgehend nachweisbare Zeichenkombination

  • EKG: bei größeren Ergüssen gegebenenfalls Niedervoltage oder elektrischer Alternans

  • Thoraxröntgen: bei langsam zunehmendem großem Erguss eventuell vergrößerte Herzsilhouette; ein verbreitertes Mediastinum weist bei entsprechender Klinik eher auf eine andere Ursache, insbesondere eine Aortenerkrankung, hin

Echokardiografie

Die transthorakale Echokardiografie (TTE) ist die primäre Untersuchung zur Beurteilung der Ergussgröße, -verteilung und hämodynamischen Relevanz. Typische Befunde einer Herzbeuteltamponade sind:

  • Kollaps des rechten Vorhofs, insbesondere während der Ventrikelsystole

  • Frühdiastolischer Kollaps des rechten Ventrikels

  • Dilatierte V. cava inferior mit verminderter respiratorischer Kaliberschwankung

  • Ausgeprägte respiratorische Schwankungen der transmitralen und transtrikuspidalen Dopplerflussgeschwindigkeiten

  • Bei großen Ergüssen gegebenenfalls pendelndes Herz (swinging heart)

Bei lokalisierten postoperativen Ergüssen können typische Befunde fehlen; die klinische und echokardiografische Gesamtbeurteilung ist maßgeblich (♛ ESC Myoperikarditis 2025).

Weitere Diagnostik

  • Beurteilung von Kreislauf, Oxygenierung und Organperfusion sowie kontinuierliches Monitoring bei hämodynamischer Instabilität

  • Entzündungswerte, Blutbild, Nierenfunktion, gegebenenfalls Schilddrüsenwerte und ergänzende Diagnostik gemäß vermuteter Ursache

  • CT oder kardiale MRT zur Abklärung unklarer Ergüsse, Raumforderungen, lokalisierter Ergüsse oder vermuteter Aortenpathologie bei entsprechender Stabilität

  • Eine rasch erforderliche Drainage bei instabiler Tamponade darf durch weiterführende Diagnostik nicht verzögert werden

Therapie bei Perikarderguss ohne Tamponade

  • Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung; bei entzündlichem Erguss siehe Perikarditis

  • Klinische und echokardiografische Verlaufskontrolle abhängig von Ursache, Symptomen und Ergussgröße

  • Keine routinemäßige Perikardpunktion bei asymptomatischem, hämodynamisch unauffälligem Erguss

  • Bei symptomatischem mittelgroßem oder großem Erguss trotz Therapie beziehungsweise bei notwendiger ätiologischer Diagnostik eine bildgebungsgestützte Drainage erwägen

  • Keine empirische antientzündliche Therapie eines nichtentzündlichen Ergusses ohne entsprechende Indikation (♛ ESC Myoperikarditis 2025)

Therapie bei Herzbeuteltamponade

Bei hämodynamisch instabiler Herzbeuteltamponade ist die unverzügliche Entlastung des Perikards die kausale und lebensrettende Maßnahme.

  • Perikardiozentese: möglichst echokardiografisch oder fluoroskopisch gesteuerte Punktion durch ein erfahrenes Team; gegebenenfalls Einlage einer Drainage

  • Chirurgische Drainage beziehungsweise Perikardfenestrierung: insbesondere bei purulentem Erguss, geronnenem Hämoperikard, nicht sicher punktierbarem Erguss oder fortbestehender Blutung

  • Typ-A-Aortendissektion und Herzwandruptur: primär notfallmäßige operative Versorgung; eine unkontrollierte Entlastung kann die Blutung verstärken. Eine begrenzte Punktion kann in äußersten Ausnahmesituationen als Überbrückung bis zur Operation erwogen werden

  • Überbrückende Stabilisierung: Sauerstoff bei Hypoxämie, vorsichtige individuell titrierte Volumengabe bei unzureichender Vorlast und gegebenenfalls Vasopressoren; dies ersetzt nicht die Drainage

  • Vermeiden: Diuretika zur Akutbehandlung der Tamponade und nach Möglichkeit positive Druckbeatmung vor Entlastung

  • Nach Drainage: engmaschige hämodynamische und echokardiografische Kontrolle, Suche nach der Ergussursache und Überwachung auf erneute Blutung beziehungsweise Perikarddekompressionssyndrom

Bei größeren Ergüssen soll eine unnötig rasche vollständige Entlastung vermieden werden; die Drainage erfolgt kontrolliert mit anschließender Ableitung (♛ ESC Myoperikarditis 2025).

Anästhesiologische Aspekte

Eine nicht entlastete Herzbeuteltamponade kann unter Allgemeinanästhesie durch Sympathikolyse, Vasodilatation und Reduktion des venösen Rückstroms abrupt dekompensieren. Nach Möglichkeit wird der Erguss deshalb bei erhaltener Spontanatmung unter Lokalanästhesie entlastet, bevor eine Allgemeinanästhesie eingeleitet wird. Ist eine sofortige chirurgische Eröffnung erforderlich, muss das operative Team vor der Narkoseeinleitung zur unverzüglichen Entlastung bereit sein. Die Einleitung wird individuell vorsichtig titriert; arterielle Drucküberwachung, Gefäßzugänge, Vasopressoren sowie unmittelbare Drainage- beziehungsweise Reanimationsmöglichkeiten sind vorzubereiten. Wenn eine positive Druckbeatmung unvermeidbar ist, sollen der intrathorakale Druck und der PEEP möglichst niedrig gehalten werden, soweit dies mit ausreichender Oxygenierung vereinbar ist (♛ ESC Myoperikarditis 2025).