12.14.1. Allgemeines#
Schwangerschaftsbedingte Veränderungen von Kreislauf, Atmung und Gerinnung beeinflussen das perioperative Risiko und die Anästhesieführung.
Physiologische Veränderungen in der Schwangerschaft#
- Atemwege und Atmung
Schleimhautschwellung und erhöhte Blutungsneigung der oberen Atemwege; erschwerte Intubation möglich
Funktionelle Residualkapazität etwa 20 % vermindert, Sauerstoffverbrauch erhöht; raschere Desaturierung bei Apnoe
Physiologische respiratorische Alkalose mit einem PaCO₂ von etwa 28–32 mm Hg
- Kardiovaskuläres System
Zunahme des Blutvolumens und Herzzeitvolumens um etwa 30–50 %; physiologische Hämodilution
Abnahme des systemischen Gefäßwiderstands, vor allem im zweiten Trimenon
Ab etwa der 20. Schwangerschaftswoche Risiko einer aortokavalen Kompression in Rückenlage
- Zentrales Nervensystem und Anästhesie
Verminderter Bedarf an volatilen Anästhetika (MAC) und erhöhte Ausbreitung neuraxial applizierter Lokalanästhetika
Bei Allgemeinanästhesie Atemwegsmanagement, Präoxygenierung und rasche Desaturierung besonders berücksichtigen
- Gastrointestinaltrakt
Gastroösophagealer Reflux und Aspirationsrisiko besonders unter der Geburt, bei Opioidgabe und bei Notfalleingriffen relevant
Schwangerschaft allein bedeutet nicht, dass nüchterne Patientinnen grundsätzlich als nicht nüchtern gelten; Nahrungskarenz und Aspirationsprophylaxe situationsabhängig festlegen (♛ ASA Obstetric Anesthesia 2016)
- Niere und Stoffwechsel
Renaler Blutfluss und glomeruläre Filtration erhöht; Serumkreatinin physiologisch niedriger als außerhalb der Schwangerschaft
Zunehmende Insulinresistenz und Risiko eines Gestationsdiabetes
- Gerinnung
Physiologischer prothrombotischer Zustand mit erhöhtem venösem Thromboembolierisiko, auch postpartal
Leichte Gestationsthrombozytopenie möglich; Antikoagulation und neuraxiale Verfahren individuell aufeinander abstimmen
- Uteroplazentare Perfusion
Wesentlich vom mütterlichen Perfusionsdruck und uterinen Gefäßwiderstand abhängig
Hypotonie, Hypovolämie, Blutung und ausgeprägte Vasokonstriktion vermeiden
Aortokavales Kompressionssyndrom beachten
Aortokavales Kompressionssyndrom#
Der gravide Uterus kann in Rückenlage die V. cava inferior und die Aorta komprimieren. Verminderter venöser Rückstrom kann zu Hypotonie und eingeschränkter uteroplazentarer Perfusion führen; unter neuraxialer Sympathikolyse kann dies verstärkt werden.
- Maßnahmen
Linksverlagerung des Uterus, gegebenenfalls 15–30° Linksneigung oder Linksseitenlage
Hämodynamische Ursachen beurteilen und bedarfsgerecht Flüssigkeit beziehungsweise Vasopressoren verabreichen
Sauerstoffgabe bei Hypoxämie
Operationen während der Schwangerschaft#
Medizinisch notwendige Operationen dürfen unabhängig vom Trimenon nicht verzögert werden. Elektive, nicht dringliche Eingriffe möglichst auf die Zeit nach der Geburt verschieben; bei planbaren, aber nicht aufschiebbaren Eingriffen ist das zweite Trimenon häufig günstig (♛ ACOG Nichtgeburtshilfliche OP 2019).
- Perioperative Planung
Geburtshilfliche Mitbetreuung und risikoadaptierte fetale Überwachung vor und nach dem Eingriff; intraoperatives Monitoring nur bei entsprechender Durchführbarkeit und Handlungsmöglichkeit
Individuelle Thromboseprophylaxe und Überwachung auf vorzeitige Wehentätigkeit
- Anästhesie
Regionalanästhesie bei geeigneter Operation erwägen; Allgemeinanästhesie bei entsprechender Indikation möglich
Erschwerten Atemweg und rasche Desaturierung antizipieren; sorgfältige Präoxygenierung und Plan für fehlgeschlagene Intubation mit supraglottischem Atemweg der zweiten Generation und invasivem Notfallatemweg (♛ OAA DAS Obstetric Airway 2015)
Rapid Sequence Induction (RSI) und medikamentöse Aspirationsprophylaxe nach individuellem Risiko, nicht allein aufgrund einer festen Schwangerschaftswoche (♛ ASA Obstetric Anesthesia 2016)
Hypoxämie, Hypotonie, ausgeprägte Hypo- oder Hyperkapnie und Hyperthermie vermeiden; Beatmung an den physiologisch niedrigeren mütterlichen PaCO₂ anpassen
Ab etwa der 20. SSW aortokavale Kompression durch Linksverlagerung des Uterus vermeiden
Neuraxial bedingte Hypotonie zeitnah behandeln; Phenylephrin wird bei Sectio unter Spinalanästhesie häufig bevorzugt, da Ephedrin bei elektiven Eingriffen mit ungünstigerem neonatalem Säure-Basen-Status assoziiert ist (♛ ASA Obstetric Anesthesia 2016)
- Aspirationsprophylaxe
Bei geburtshilflichen Eingriffen mit erhöhtem Aspirationsrisiko, insbesondere vor Allgemeinanästhesie, nichtpartikuläres Antazidum erwägen: Natriumcitrat 0,3 mol / L, 30 mL p. o. zeitnah vor der Einleitung (♛ ASA Obstetric Anesthesia 2016)
Ergänzend je nach Situation H₂-Rezeptorantagonist beziehungsweise Protonenpumpeninhibitor und gegebenenfalls Metoclopramid
Natriumcitrat neutralisiert Magensäure innerhalb weniger Minuten, verhindert jedoch keine Regurgitation oder Aspiration
Ranitidin (Zantac™): Die Zulassungen ranitidinhaltiger Arzneimittel sind in der EU wegen NDMA-Verunreinigungen suspendiert; alternative Säuresuppressiva verwenden (⚖ EMA Ranitidin 2020)
- Erlaubte Anästhetika
Benzodiazepine: Bei klinischer Indikation einsetzbar; insbesondere geburtsnah mögliche neonatale Sedierung und Atemdepression beachten
Propofol und Thiopental: Geeignete intravenöse Hypnotika bei entsprechender Indikation
Muskelrelaxanzien: Bei Allgemeinanästhesie einsetzbar; Auswahl und Dosierung nach klinischen Anforderungen
Lokalanästhetika: Ropivacain und Bupivacain sind stark proteingebunden; die Plazentapassage ist vermindert, aber nicht ausgeschlossen
Ketamin (Ketanest™): Bei besonderer Indikation in niedriger Dosierung, beispielsweise bis 1 mg / kg, möglich; bei 2 mg / kg wurde im ersten Trimenon ein Anstieg des Uterustonus beschrieben (🗎 Oats 1979, 🗎 Ravindra 2018)
Volatile Anästhetika: Der MAC-Bedarf ist schwangerschaftsbedingt um etwa 30–40 % vermindert; höhere Konzentrationen relaxieren den Uterus dosisabhängig und können eine Uterusatonie begünstigen (🗎 Ravindra 2018)
Penicilline und Cephalosporine: Bei entsprechender Indikation beziehungsweise perioperativer Antibiotikaprophylaxe grundsätzlich einsetzbar
NSAR: Ab der 20. SSW wegen fetaler Nierenfunktionsstörung und Oligohydramnion möglichst vermeiden; ab etwa 30. SSW zusätzlich Risiko des vorzeitigen Ductus-arteriosus-Verschlusses. Paracetamol ist in der Regel Mittel der ersten Wahl (⚖ FDA NSAID Schwangerschaft 2020)
- Teratogene beziehungsweise fetotoxische Arzneimittel
Die nachfolgenden Wirkstoffe sind hinsichtlich Teratogenität und Fetotoxizität unterschiedlich zu bewerten.
Valproinsäure: Gesichert teratogen; erhöhtes Risiko für Fehlbildungen und neurologische Entwicklungsstörungen (🕮 UKTIS Valproat 2026)
ACE-Hemmer: Besonders im zweiten und dritten Trimenon fetotoxisch mit Gefahr von Oligohydramnion, fetaler Nierenschädigung und pulmonaler Hypoplasie (♛ Wiles Schwangerschaft Niere 2019)
Tetracycline: Besonders im zweiten und dritten Trimenon wegen möglicher bleibender Verfärbung der Milchzähne vermeiden; eine Teratogenität nach Exposition im ersten Trimenon ist nicht gesichert (🕮 UKTIS Tetracycline 2024)
Metronidazol: Keine nachgewiesene Erhöhung des allgemeinen Fehlbildungsrisikos beim Menschen; bei entsprechender Indikation grundsätzlich einsetzbar (🕮 UKTIS Metronidazol 2022)
Lachgas (N₂O): Hemmung der Methioninsynthase mit theoretischer Beeinträchtigung der DNA-Synthese; eine Teratogenität durch kurze klinische Exposition beim Menschen ist nicht nachgewiesen. Besonders im ersten Trimenon bei verfügbaren Alternativen zurückhaltend verwenden (🗎 Ravindra 2018, ♛ ACOG Nichtgeburtshilfliche OP 2019)
- Tokolyse
Eine routinemäßige prophylaktische Tokolyse allein wegen einer Operation ist nicht empfohlen. Bei vorzeitigen muttermundwirksamen Wehen erfolgt die Indikationsstellung durch die Geburtshilfe; Ziel ist insbesondere ein Zeitgewinn für Lungenreifung und gegebenenfalls Verlegung in ein Perinatalzentrum (♛ DGGG Frühgeburt 2022).
Hexoprenalin (Gynipral™): β₂-Sympathomimetikum; relevante Risiken sind maternale Tachykardie und Lungenödem. Kontinuierliche i. v. Betasympathomimetika werden zur Tokolyse nicht empfohlen
Nifedipin: Kalziumkanalblocker; häufig bevorzugtes Tokolytikum bei geeigneter geburtshilflicher Indikation
Atosiban (Tractocile™): Oxytocinrezeptorantagonist; 6,75 mg i. v. über 1 min, anschließend 18 mg / h über 3 h und danach 6 mg / h für höchstens 45 h (Gesamtdauer maximal 48 h) bei drohender Frühgeburt nach Fachinformation (⚖ EMA Tractocile 2022)
Magnesiumsulfat: Nicht zur routinemäßigen Tokolyse empfohlen; bei drohender früher Frühgeburt zur fetalen Neuroprotektion je nach Schwangerschaftswoche. Ein gebräuchliches Schema ist 4 g i. v. über 15 min, anschließend 1 g / h bis zur Geburt, höchstens 24 h (♛ NICE Frühgeburt 2015)
Postoperative Schmerztherapie#
Paracetamol und Ibuprofen sind geeignete Basisanalgetika in der Stillzeit. Regional- und neuraxiale Analgesieverfahren können den systemischen Opioidbedarf senken. Bei erforderlicher Opioidtherapie Morphin oder Fentanyl möglichst kurzzeitig und niedrig dosiert einsetzen; Säuglinge auf Sedierung und Atemdepression beobachten. Codein und Tramadol in der Stillzeit vermeiden. Eine routinemäßige Stillpause nach Anästhesie ist nicht erforderlich, sobald die Mutter ausreichend wach und stabil ist (♛ ASA Stillen Anästhesie 2024).
Plazentaretention#
Zur manuellen Plazentalösung ist eine ausreichende Anästhesie erforderlich. Bei hämodynamisch stabilen Patientinnen ist eine geeignete neuraxiale Anästhesie möglich; bei relevanter Blutung oder Instabilität muss das Verfahren an die Reanimations- und Atemwegssituation angepasst werden. Blutverlust objektiv erfassen und eine postpartale Blutung früh behandeln: gemäß WHO ab 500 mL oder bereits ab 300 mL bei auffälligen hämodynamischen Zeichen (♛ WHO PPH 2025).
Fruchtwasserembolie#
Seltenes geburtshilfliches Notfallsyndrom mit plötzlicher Hypoxämie, Kreislaufversagen und häufig disseminierter intravasaler Gerinnung während der Geburt oder kurz danach. Die Diagnose ist klinisch; der Nachweis fetaler Zellen im mütterlichen Blut ist nicht beweisend. Die Therapie umfasst sofortige Reanimation beziehungsweise Atemwegs- und Kreislaufstabilisierung, Blutungs- und Gerinnungsmanagement sowie interdisziplinäre Versorgung (♛ SMFM Fruchtwasserembolie 2026).