Abdominelles Aortenaneurysma (AAA)

12.12.1. Abdominelles Aortenaneurysma (AAA)#

Das perioperative Vorgehen richtet sich nach elektiver oder notfallmäßiger Versorgung, offener chirurgischer Rekonstruktion (open surgical repair, OSR) oder endovaskulärer Aortenrekonstruktion (endovascular aneurysm repair, EVAR), der Höhe einer erforderlichen Aortenklemmung und den kardiovaskulären Begleiterkrankungen. Wesentliche anästhesiologische Risiken sind Blutverlust, hämodynamische Veränderungen beim Klemmen und Freigeben der Aorta, myokardiale Ischämie und Organdysfunktion. Für das perioperative Management maßgeblich sind die Gefäßleitlinien (♛ ESVS AAA 2024, ♛ ESC PAVK Aorta 2024).

Zu tun

#54 Integration und fachlichen Abgleich mit dem Aust-Skriptum „Abdominelles Aortenaneurysma“ (43.2.) abschließen.

Elektive Versorgung#

Präoperative Beurteilung

  • Kardiovaskuläres Risiko, koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz und zerebrovaskuläre Erkrankungen erfassen

  • Nierenfunktion, Hämoglobin, Gerinnung und Antithrombotika prüfen

  • Rekonstruktionsverfahren, Zugang, erwarteten Blutverlust und gegebenenfalls die geplante Klemmhöhe mit der Gefäßchirurgie abstimmen

  • Blutprodukte nach lokalem Patient-Blood-Management-Konzept bereitstellen

  • Postoperativen Überwachungsbedarf frühzeitig festlegen

Anästhesie und Monitoring

  • Offene Rekonstruktion: Allgemeinanästhesie mit möglichst vor Einleitung etablierter invasiver arterieller Blutdruckmessung und mindestens zwei leistungsfähigen venösen Zugängen

  • Zentralvenöser Zugang: bei erwarteter Kreislaufinstabilität, relevantem Vasopressorbedarf oder schwierigen peripheren Zugangsverhältnissen erwägen

  • Erweitertes hämodynamisches Monitoring: entsprechend kardialer Funktion, Eingriffsausmaß und erwarteten Volumenverschiebungen auswählen

  • Blutmanagement: maschinelle Autotransfusion (Cell-Saver) bei offener Rekonstruktion erwägen; Blutwärmer, Transfusionssystem und Vasopressoren vorbereiten

  • Einleitung: starke Blutdruckabfälle und hypertensive Spitzen vermeiden; Hypnotika und Opioide unter Berücksichtigung der kardialen Reserve titrieren

  • Etomidat: mögliche Einleitungssubstanz bei eingeschränkter hämodynamischer Reserve, jedoch keine generelle Standardempfehlung für sämtliche AAA-Eingriffe

  • EVAR: je nach Zugang und Komplexität Lokal- beziehungsweise Regionalanästhesie mit bedarfsgerechter Sedierung oder Allgemeinanästhesie

Perioperative Analgesie

  • Multimodale Analgesie anstreben

  • Bei elektiver offener Rekonstruktion Epiduralanalgesie oder kontinuierliche Wundkatheteranalgesie zur Verbesserung der postoperativen Schmerztherapie erwägen

  • Neuraxiale Verfahren nur nach Prüfung von Antikoagulation, Thrombozytenhemmung, Gerinnung und geplantem perioperativem Heparineinsatz anwenden

  • Einlage und Entfernung eines Epiduralkatheters nach den geltenden neuraxialen Antithrombotika-Intervallen planen (♛ ESAIC ESRA Regionalanästhesie 2022)

  • Eine gesicherte generelle Reduktion der Reoperationsrate durch Epiduralanalgesie ist nicht belegt

Offene Rekonstruktion: Aortenklemmung (Cross-Clamping)#

Hämodynamische Auswirkungen

  • Anstieg des proximalen arteriellen Widerstands und der linksventrikulären Nachlast

  • Proximale Hypertonie und erhöhter myokardialer Sauerstoffbedarf; bei eingeschränkter Pumpfunktion Gefahr von Myokardischämie und Linksherzversagen

  • Distale Minderperfusion mit abhängig von der Klemmhöhe ausgeprägter Ischämie der unteren Körperhälfte

  • Ausmaß der Kreislaufreaktion abhängig von Klemmhöhe, Kollateralkreislauf, intravasalem Volumenstatus und kardialer Funktion

Anästhesiologische Maßnahmen

  • Klemmenzeitpunkt und Klemmhöhe mit der Operateurin beziehungsweise dem Operateur abstimmen

  • Arteriellen Druck, Herzfrequenz, Ischämiezeichen und bei Bedarf Herzzeitvolumen beziehungsweise echokardiografische Befunde beurteilen

  • Bei ausgeprägter proximaler Hypertonie Narkosetiefe und bedarfsweise kurz wirksame Vasodilatatoren anpassen

  • Bei linksventrikulärer Dekompensation die Ursache differenzieren und gegebenenfalls inotrope Unterstützung beziehungsweise Anpassung der Nachlast erwägen

  • Keine schematische PEEP-Erhöhung zur Blutdrucksenkung; Beatmungsdruck und PEEP nach respiratorischer und hämodynamischer Situation festlegen

Renale und viszerale Perfusion

  • Infrarenale Klemmung: direkte renale arterielle Perfusion grundsätzlich erhalten, jedoch perioperativer Nierenschaden durch Minderperfusion, Blutverlust oder hämodynamische Instabilität möglich

  • Suprarenale Klemmung: Unterbrechung der Perfusion einer oder beider Nierenarterien entsprechend der Klemmposition; Ischämiedauer dokumentieren

  • Supraviszerale Klemmung: zusätzliche Ischämiegefahr für die betroffenen abdominellen Organe

  • Bei geplanter suprarenaler Klemmzeit über 25 min kalte renale Perfusion mit dem chirurgischen Team erwägen

  • Nierenprotektion durch Vermeidung anhaltender Hypotonie, adäquate Volumen- und Perfusionssteuerung sowie Begrenzung der Ischämiezeit

  • Furosemid oder andere Diuretika nicht routinemäßig zur Prävention eines akuten Nierenschadens einsetzen; eine Indikation kann bei Volumenüberladung bestehen (♛ KDIGO AKI 2012)

Spinale Perfusion

  • Spinale Ischämie ist bei infrarenalen AAA-Eingriffen selten, bei ausgedehnten komplexen beziehungsweise thorakoabdominellen Rekonstruktionen jedoch eine relevante Komplikation

  • Rückenmarksperfusion ist von einem variablen segmentalen Kollateralnetzwerk abhängig; eine starre Zuordnung der Rückenmarksarterien oberhalb der Nierenarterien ist anatomisch unzutreffend

  • Bei ausgedehnter Aortenversorgung Perfusionsdruck, Ausdehnung des Versorgungsgebietes und gegebenenfalls spezifische neuroprotektive Strategien berücksichtigen

Freigabe der Aortenklemme (Declamping)#

Hämodynamische Auswirkungen

  • Rascher Abfall des systemischen Gefäßwiderstands und der linksventrikulären Nachlast

  • Relative Hypovolämie durch Wiedereröffnung des distalen Gefäßbettes und vasodilatatorische Mediatoren

  • Gefahr schwerer Hypotonie bis zum Declamping-Schock, insbesondere bei Blutverlust, eingeschränkter kardialer Reserve und längerer Ischämie

  • Reperfusion mit Rückstrom von Laktat, Kalium und weiteren Metaboliten; mögliche metabolische Azidose, Hyperkaliämie und Arrhythmien

Anästhesiologische Maßnahmen

  • Bevorstehende Klemmenfreigabe rechtzeitig ankündigen und mit dem chirurgischen Team koordinieren

  • Volumenstatus und Blutverlust vor Freigabe beurteilen und Defizite bedarfsgerecht korrigieren

  • Laufende Vasodilatatoren rechtzeitig reduzieren beziehungsweise beenden und Narkosetiefe hämodynamisch angepasst titrieren

  • Vasopressoren und gegebenenfalls Inotropika vorbereitet halten; Hypotonie ursachenorientiert behandeln

  • Bei Bedarf schrittweise Klemmenfreigabe mit der Gefäßchirurgie abstimmen

  • Blutgasanalyse mit pH-Wert, Laktat, Kalium, ionisiertem Kalzium und Hämoglobin kontrollieren

  • Metabolische Azidose und Elektrolytstörungen ursachenbezogen behandeln; Natriumbicarbonat nicht schematisch zur Prophylaxe des Declamping-Schocks einsetzen

  • Kein fixer ZVD-Zielwert als alleinige Grundlage der Volumentherapie

Rupturiertes abdominelles Aortenaneurysma (rAAA)#

Die Ruptur eines AAA ist ein vitaler Notfall mit der Notwendigkeit einer unverzüglichen definitiven Blutungskontrolle. Bei geeigneter Anatomie ist die EVAR leitliniengemäß das bevorzugte Verfahren; andernfalls erfolgt die offene Rekonstruktion.

Erstmaßnahmen

  • Gefäßchirurgie, Anästhesie, Blutdepot und gegebenenfalls Intensivstation unverzüglich koordinieren

  • Großlumige periphere Zugänge, Blutgruppenbestimmung beziehungsweise Notfallblutprodukte und rasche Transfusionsmöglichkeit sicherstellen

  • Blutprodukte und Gerinnungstherapie nach lokalem Massivtransfusionsprotokoll vorbereiten; Gerinnung, Fibrinogen, Kalzium, Säure-Basen-Status und Temperatur überwachen

  • Aktive Wärmeerhaltung, Blutwärmer und bei offener Operation nach Möglichkeit Cell-Saver bereitstellen

  • CT-Angiografie bei ausreichender Kreislaufstabilität beziehungsweise vertretbarem Zeitaufwand zur Diagnosesicherung und EVAR-Planung durchführen

Kreislaufstrategie vor proximaler Blutungskontrolle

  • Permissive Hypotonie: bis zur Blutungskontrolle zurückhaltende Flüssigkeitstherapie, solange Bewusstsein und Zeichen ausreichender Organperfusion erhalten sind

  • Als Orientierungsbereich bei ansprechbaren Patientinnen und Patienten systolischen Blutdruck von 70–90 mm Hg erwägen; individuellen Perfusionsbedarf beachten

  • Keine absichtliche Blutdrucksenkung bei Schock und keine schematische Anwendung des Zielbereichs bei Bewusstseinsstörung oder kritischer Minderperfusion

  • Aggressive präoperative Kristalloidgabe und forcierte Normotonisierung vor Blutungskontrolle vermeiden

  • Bei hämodynamischer Dekompensation bedarfsgerechte, vorzugsweise blutproduktbasierte hämostatische Reanimation und rasche Blutungskontrolle

Anästhesieverfahren

  • EVAR: Lokalanästhesie mit gegebenenfalls zurückhaltender Sedierung bevorzugt erwägen, sofern Patientenzustand und technischer Ablauf dies zulassen

  • Offene Rekonstruktion: Allgemeinanästhesie erforderlich; starke Kreislaufdepression durch Einleitung vermeiden

  • Operationsgebiet bei offener Versorgung nach Möglichkeit vor Narkoseeinleitung desinfizieren und steril abdecken; chirurgisches Team für sofortige proximale Gefäßkontrolle bereithalten

  • Bei notwendiger Atemwegssicherung Vorgehen nach Aspirationsrisiko und Hämodynamik wählen; Einleitungsmedikamente entsprechend Schockzustand reduzieren und titrieren

  • Erweiterte invasive Maßnahmen nur durchführen, soweit sie die definitive Blutungskontrolle nicht verzögern

Postoperative Versorgung und Komplikationen#

Überwachung

  • Engmaschige Überwachung von Hämodynamik, Blutverlust, Temperatur, Blutgasen, Laktat, Gerinnung, Nierenfunktion und Diurese

  • Postoperative Beatmung nach klinischen Kriterien, insbesondere respiratorischer Insuffizienz, Hypothermie, Schock, anhaltender Blutung oder relevanter metabolischer Störung

  • Frühzeitige Extubation bei ausreichender hämodynamischer und respiratorischer Stabilität anstreben

  • Volumentherapie und Transfusion individualisieren; sowohl Hypoperfusion als auch Volumenüberladung vermeiden

Wesentliche Komplikationen

  • Kardiovaskulär: Myokardischämie, Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, Arrhythmien und Nachblutung

  • Renal: akuter Nierenschaden infolge Ischämie, Schock oder weiterer perioperativer Belastungen

  • Gastrointestinal: paralytischer Ileus sowie Kolon- beziehungsweise Mesenterialischämie, insbesondere nach Rupturversorgung

  • Respiratorisch: Atelektasen, Pneumonie und akutes Atemnotsyndrom (ARDS)

  • Vaskulär: akute Extremitätenischämie oder Graftkomplikationen

  • Neurologisch: bei ausgedehnter Aortenrekonstruktion selten Rückenmarksischämie

  • Abdominell: intraabdominelle Hypertension beziehungsweise abdominelles Kompartmentsyndrom, vor allem nach Rupturversorgung

Besondere Maßnahmen nach rAAA

  • Intraabdominellen Druck postoperativ zur Früherkennung einer intraabdominellen Hypertension beziehungsweise eines Kompartmentsyndroms überwachen

  • Bei abdominellem Kompartmentsyndrom umgehend chirurgische Beurteilung und Dekompression bei entsprechender Indikation

  • Bei Verdacht auf Kolonischämie frühzeitig chirurgische Reevaluierung und gegebenenfalls flexible Sigmoidoskopie

  • Persistierende Oligurie ursachenorientiert abklären; Furosemid nicht allein zur „Nierenprotektion“ oder wegen einer festgelegten Zeitdauer der Oligurie verabreichen

Akute Aortendissektion (Abgrenzung)#

Die akute Aortendissektion ist ein eigenständiges Krankheitsbild und erfordert ein von der AAA-Versorgung unterschiedliches hämodynamisches Vorgehen.

Erstmaßnahmen

  • Analgesie, kontinuierliche EKG-Überwachung und invasive Blutdruckmessung

  • Bei hämodynamisch stabiler Patientin beziehungsweise stabilem Patienten CT-Angiografie der Aorta, vorzugsweise EKG-getriggert; bei Instabilität transösophageale Echokardiografie erwägen

  • Anti-Impulse-Therapie: sofern keine kritische Minderperfusion oder Schocksituation besteht, systolischen Blutdruck unter 120 mm Hg und Herzfrequenz höchstens 60 /min anstreben

  • Intravenöse Betablockade, beispielsweise mit Esmolol oder Labetalol, als primäre frequenz- und impulsreduzierende Therapie

  • Bei unzureichender Blutdruckkontrolle Vasodilatator zusätzlich zur Frequenzkontrolle einsetzen; isolierte Vasodilatation mit reflektorischer Tachykardie vermeiden

  • Blutprodukte und definitive chirurgische beziehungsweise interventionelle Versorgung nach Dissektionstyp vorbereiten

Stanford-Klassifikation

  • Typ A: Beteiligung der Aorta ascendens; sofortige herzchirurgische Abklärung und in der Regel notfallmäßige Operation

  • Typ B: keine Beteiligung der Aorta ascendens; konservative Intensivtherapie bei unkompliziertem Verlauf, interventionelle Versorgung insbesondere bei Ruptur oder Malperfusion

Besondere Gefahren bei Typ-A-Dissektion

  • Beteiligung der Koronarostien mit Myokardischämie beziehungsweise Myokardinfarkt

  • Hämoperikard mit Perikardtamponade und obstruktivem Schock

  • Akute Aortenklappeninsuffizienz

  • Zerebrale, viszerale oder periphere Malperfusion