Koma

9.21.3. Koma#

Das Koma ist eine schwere Bewusstseinsstörung mit fehlender Weckbarkeit und fehlendem bewussten Kontakt zur Umwelt. Zur strukturierten Beurteilung dienen die GCS-Einzelkomponenten (Augenöffnung, verbale und motorische Antwort) sowie insbesondere bei intensivmedizinischen Patienten der FOUR-Score mit Hirnstammreflexen und Atemmuster (♛ EAN Koma 2020, 🗎 Silva 2026).

Bemerkung

“GCS 3” ist nicht die Definition eines Komas, “GCS < 9” ist nicht die feste Intubationsindikation.

Ursachen (AEIOU)

  • A: Alkohol, Arzneimittel und andere Drogen beziehungsweise Intoxikationen

  • E: Endokrine Störungen und Elektrolytentgleisungen, beispielsweise schwere Natriumstörungen

  • I: Insulin, Diabetes mellitus, insbesondere Hypoglykämie und hyperglykämische Krisen

  • O: Oxygenierungs- und Ventilationsstörungen, insbesondere Hypoxämie und Hyperkapnie; Opioide

  • U: Urämie und andere metabolisch-toxische Enzephalopathien

Zusätzlich müssen strukturelle intrakranielle Läsionen, Krampfanfälle beziehungsweise Status epilepticus und ZNS-Infektionen ausgeschlossen werden (🗎 Silva 2026).

Klinische Konstellationen

  • Koma mit Halbseitenlähmung: Intrazerebrale Blutung, ischämischer Schlaganfall, Tumor, Hirnabszess sowie Subdural- oder Epiduralhämatom

  • Koma mit multiplen neurologischen Ausfällen: Diffuse hypoxisch-ischämische Hirnschädigung möglich; zugleich multifokale oder strukturelle Ursachen erwägen

  • Koma mit meningealen Zeichen: Meningitis oder Enzephalitis; meningeale Zeichen können im tiefen Koma fehlen

  • Koma nach Vernichtungskopfschmerz oder Nackenschmerzen: Verdacht auf Subarachnoidalblutung

  • Plötzliches Koma ohne eindeutige Ursache: Auch an Basilarisverschluss, nichtkonvulsiven Status epilepticus und Intoxikation denken (🗎 Silva 2026)

Pupillenbefund

Der Pupillenbefund allein beweist keine Ursache; Medikamente, Hypoxie und Hypothermie können die Interpretation erheblich erschweren (🗎 Silva 2026).

  • Pupillenweite, Seitengleichheit, direkte und konsensuelle Lichtreaktion

  • Enge Pupillen (Miosis): Insbesondere Opioidintoxikation oder pontine Läsion; auch bei sedativ-hypnotischen Intoxikationen, etwa mit Barbituraten, sind variable Pupillenbefunde möglich

  • Mittelweite lichtstarre Pupillen: Hinweis auf Mittelhirnschädigung oder transtentorielle Herniation möglich

  • Weite lichtstarre Pupillen, gegebenenfalls 7–10 mm: Schwere Hypoxie beziehungsweise Ischämie, Hirnstammschädigung oder medikamentöse Pupillenerweiterung; Hypothermie als mögliche Einflussgröße berücksichtigen

  • Einseitig weite, lichtstarre Pupille: Verdacht auf Kompression des N. oculomotorius, insbesondere bei raumforderndem Prozess oder Herniation; pharmakologische Ursachen differenzialdiagnostisch beachten

→ § : Pupillenbefund

Augenstellung und Hirnstammfunktion

  • Augenstellung und -bewegungen: Konjugierte oder divergierende Bulbusstellung, Fixation, spontane beziehungsweise schwimmende Bulbusbewegungen, Herdblick, Nystagmus

  • Hirnstammreflexe: Pupillenlichtreaktion, Kornealreflex sowie je nach klinischer Situation und Untersuchbarkeit weitere Hirnstammreflexe

  • Störfaktoren: Sedierung, neuromuskuläre Blockade und Hypothermie (♛ EAN Koma 2020)

Akutmaßnahmen

  • Atemwegsmanagement, Ventilation und Oxygenierung sichern und Aspirationsschutz; die Intubationsentscheidung nicht allein auf einen GCS-Grenzwert stützen

  • Symptomatische Therapie nach ①②③④ⒶⒷⒸⒹⒺ

    • Denke an Blutzucker! Eine nachgewiesene Hypoglykämie unverzüglich behandeln

  • Kausale Therapie nach Befund oder Verdacht

Diagnostik

  • Anamnese, Fremdanamnese: Zeitlicher Verlauf, Trauma, Arzneimittel, Intoxikationen, Vorerkrankungen und Antikoagulation

  • Vitalparameter einschließlich Temperatur

  • 12-Kanal-EKG

  • Blutgasanalyse

  • Labor: Blutzucker, Elektrolyte, Nieren- und Leberfunktionsparameter; weitere Labor- und toxikologische Diagnostik nach klinischem Verdacht

  • Neurologischer Status einschließlich GCS-Einzelkomponenten, Pupillen, Augenstellung, Hirnstammreflexen und Seitenunterschieden

  • Bei ungeklärtem Koma oder Verdacht auf strukturelle Ursache dringliches kraniales CT; bei Verdacht auf Gefäßverschluss, insbesondere Basilarisverschluss, CT-Angiografie erwägen

  • Bei fortbestehend ungeklärter Bewusstlosigkeit oder Verdacht auf nichtkonvulsiven Status epilepticus frühzeitiges EEG (🗎 Silva 2026, ♛ Mullhi Status epilepticus 2025)

  • Bei Verdacht auf ZNS-Infektion Blutkulturen, gegebenenfalls Liquordiagnostik nach Prüfung der Sicherheit; kalkulierte antimikrobielle Therapie bei dringendem Verdacht nicht durch die Diagnostik verzögern