Herzchirurgie und kathetergestützte kardiovaskuläre Eingriffe

12.17. Herzchirurgie und kathetergestützte kardiovaskuläre Eingriffe#

Die perioperative Versorgung bei herzchirurgischen und interventionellen kardiovaskulären Eingriffen erfordert eine präzise Beurteilung der kardialen Pumpfunktion, der Klappenvitien, des pulmonalen Gefäßwiderstands und des Risikos für hämodynamische Dekompensation. Die Wahl des Anästhesieverfahrens und des Monitorings richtet sich nach dem individuellen Risiko und dem geplanten Eingriff.

Siehe auch

12.17.1. Mechanische Kreislaufunterstützung#

Mechanische Kreislaufunterstützung kann bei therapierefraktärer kardialer Pumpinsuffizienz zeitlich begrenzt zur Erholung, bis zu einer therapeutischen Entscheidung oder als Überbrückung zu einer dauerhaften Unterstützung beziehungsweise Herztransplantation eingesetzt werden. Die Auswahl hängt unter anderem von Ursache und Schwere des Schocks, rechts- oder linksventrikulärem Versagen, Oxygenierungsstörung, voraussichtlicher Dauer und Komplikationsrisiko ab.

  • Kurzfristige Unterstützung: intraaortale Ballonpumpe (IABP), perkutane mikroaxiale Pumpen und venoarterielle extrakorporale Membranoxygenierung (VA-ECMO)

  • Längerfristige Unterstützung: ventrikuläre Assist-Systeme (VAD), einschließlich parakorporaler und implantierbarer Systeme

Eine Einteilung ausschließlich nach festen Zeitgrenzen oder einzelnen Handelsnamen ist aufgrund unterschiedlicher Systemgenerationen und Einsatzszenarien nicht zweckmäßig.

Intraaortale Ballonpumpe (IABP)#

Die IABP bewirkt eine diastolische Augmentation des Aortendrucks und eine systolische Nachlastreduktion. Die Balloninflation erfolgt unmittelbar nach Aortenklappenschluss zu Beginn der Diastole; die Deflation vor Beginn der folgenden Systole. Hierdurch kann der koronare Perfusionsdruck zunehmen und die linksventrikuläre Auswurfarbeit abnehmen. Der erzielbare Anstieg des Herzzeitvolumens ist begrenzt und vom klinischen Ausgangszustand abhängig.

Indikationen

  • Selektierte Patienten mit perioperativer linksventrikulärer Dysfunktion oder erschwerter Entwöhnung von der Herz-Lungen-Maschine

  • Überbrückung bei ausgewählten mechanischen Infarktkomplikationen oder refraktären Ischämien nach interdisziplinärer Entscheidung

  • Keine routinemäßige Anwendung bei unselektiertem infarktbedingtem kardiogenem Schock ohne entsprechende besondere Indikation

Kontraindikationen und wesentliche Einschränkungen

  • Relevante Aortenklappeninsuffizienz

  • Aortendissektion und ausgeprägte aortale Pathologie

  • Schwere periphere arterielle Verschlusskrankheit oder für den Zugangsweg ungeeignete Gefäßanatomie

  • Aktive Blutung oder fehlende Möglichkeit der erforderlichen Antikoagulation als situationsabhängige Einschränkungen

Komplikationen

  • Extremitätenischämie und Gefäßverletzung

  • Blutung, Thrombose und Infektion

  • Ballonfehlposition mit Beeinträchtigung viszeraler oder renaler Gefäßabgänge

  • Ballonruptur und Thrombozytopenie

Das Füllgas Helium ermöglicht aufgrund seiner geringen Dichte schnelle Inflations- und Deflationszyklen; bei Ballonruptur muss die Unterstützung beendet und das System gemäß Herstelleranweisung versorgt werden. Eine Gasembolie ist nicht allein aufgrund der Verwendung von Helium ausgeschlossen.

Venoarterielle extrakorporale Membranoxygenierung (VA-ECMO)#

Die VA-ECMO übernimmt zeitweise die extrakorporale Oxygenierung und Kreislaufunterstützung bei schwerem kardiogenem Schock oder ausgewählten Reanimationssituationen. Typische Einsatzgebiete sind refraktäres akutes Herzversagen, fulminante Myokarditis, postoperative kardiale Dysfunktion und ausgewählte Patienten mit akzidenteller Hypothermie. Voraussetzung ist eine realistische Perspektive für Erholung, definitive Therapie oder weitere Überbrückung.

Bei peripherer femoraler Kanülierung wird venöses Blut gewöhnlich über eine großlumige Kanüle aus dem kavalen beziehungsweise rechtsatrialen Bereich drainiert und oxygeniertes Blut retrograd in das arterielle System zurückgeführt. Eine antegrade Beinperfusionskanüle kann eine Extremitätenischämie vermindern.

Besonderheiten

  • Retrograder arterieller Fluss kann die linksventrikuläre Nachlast erhöhen und eine linksventrikuläre Distension oder ein Lungenödem begünstigen

  • Die Entlastung des linken Ventrikels erfolgt indikationsbezogen, beispielsweise durch Anpassung des ECMO-Flusses, medikamentöse Maßnahmen, IABP oder ein aktives ventrikuläres Entlastungssystem; eine zusätzliche IABP ist nicht grundsätzlich erforderlich

  • Bei zunehmender nativer Auswurfleistung und gleichzeitig eingeschränkter Lungenoxygenierung kann eine differenzielle Hypoxämie (Harlequin-Syndrom, North-South-Syndrom) entstehen. Zur Erkennung ist unter anderem eine rechtsradiale arterielle Blutgasanalyse beziehungsweise Sättigungsüberwachung wichtig.

  • Abhängig von Ursache und Konfiguration kommen Anpassungen von Ventilation, Fluss und Kanülierung oder eine V-AV-ECMO-Konfiguration infrage

Komplikationen

  • Blutungen, thromboembolische Ereignisse und Hämolyse

  • Extremitätenischämie, Gefäßverletzung und Infektion

  • Akutes Nierenversagen und neurologische Komplikationen

  • Linksventrikuläre Distension und differenzielle Hypoxämie

Ventrikuläre Assist-Systeme (VAD)#

VAD unterstützen je nach Konfiguration den linken, rechten oder beide Ventrikel. Sie können zur Erholung, zur Überbrückung bis zur Transplantation oder als dauerhafte Therapie eingesetzt werden. Die perioperative Versorgung erfordert Kenntnisse des jeweiligen Systems, der Antikoagulation und der Abhängigkeit von Vorlast, Nachlast sowie rechtsventrikulärer Funktion.

12.17.2. Herz-Lungen-Maschine und kardiopulmonaler Bypass#

Die Herz-Lungen-Maschine (HLM) übernimmt bei Operationen am stillgelegten Herzen vorübergehend den systemischen Blutfluss und den Gasaustausch. Das venöse Blut wird über Kanülen abgeleitet, durch einen Oxygenator geführt und mittels Pumpe in das arterielle System zurückgeführt. Die Art der Pumpe, die Kanülierung sowie Temperatur- und Perfusionsstrategie richten sich nach dem Eingriff.

Antikoagulation

  • Systemische Antikoagulation üblicherweise mit unfraktioniertem Heparin vor Beginn des kardiopulmonalen Bypasses

  • Überwachung mittels Activated Clotting Time (ACT) und gegebenenfalls weiteren Heparin-Monitoringverfahren

  • Bei konventionellen, nicht beschichteten Kreisläufen mit Kardiotomiesaugung ist häufig eine ACT über 480 s vorgesehen; das tatsächliche Ziel hängt vom verwendeten System, Testverfahren und lokalen Protokoll ab

  • Nach Beendigung des Bypasses kontrollierte Antagonisierung mit Protamin; die Dosis richtet sich nach dem noch wirksamen Heparin und wird nicht durch eine pauschale Formel „Heparindosis plus 10 000 IE“ berechnet

  • Eine Überdosierung von Protamin kann die Gerinnung zusätzlich beeinträchtigen und hämodynamische Nebenwirkungen auslösen

Myokardprotektion

  • Kardioplegie bewirkt einen kontrollierten, reversiblen Herzstillstand und reduziert den myokardialen Sauerstoffbedarf

  • Unterschiedliche kaliumhaltige beziehungsweise blutbasierte Lösungen und Temperaturstrategien sind gebräuchlich

  • Applikation antegrad über die Aortenwurzel beziehungsweise Koronarostien, retrograd über den Sinus coronarius oder kombiniert

  • Wiederholungsintervalle sind abhängig von Zusammensetzung und Protokoll; eine generelle Wiederholung alle 20 min ist nicht erforderlich

Phasen des kardiopulmonalen Bypasses

  1. Etablierung des extrakorporalen Kreislaufs und Übergang auf die HLM

  2. Aortenklemmung und Kardioplegie mit Ischämie- beziehungsweise Operationsphase

  3. Reperfusion, Wiederaufnahme der kardialen Pumpfunktion und schrittweises Weaning von der HLM

Während des vollständigen Bypasses wird der systemische Perfusionsdruck im Wesentlichen durch Pumpenfluss und systemischen Gefäßwiderstand bestimmt. Die Beurteilung der Organperfusion berücksichtigt zusätzlich beispielsweise Temperatur, Sauerstoffangebot, Laktat, venöse Sättigung und klinische Situation.

12.17.3. Kardiogener Schock#

Der kardiogene Schock ist eine lebensbedrohliche Gewebehypoperfusion infolge kardialer Pumpinsuffizienz. Ursachen sind insbesondere akuter Myokardinfarkt, dekompensierte Herzinsuffizienz, Myokarditis und schwerwiegende Arrhythmien. Mechanische Komplikationen, relevante Klappenvitien und obstruktive Ursachen wie die Herzbeuteltamponade müssen differenzialdiagnostisch berücksichtigt werden.

Klinik

  • Hypotonie oder Bedarf an kreislaufunterstützender Therapie, wobei auch ein normotensiver Schock möglich ist

  • Kalte, feuchte Haut, Oligurie, Bewusstseinsveränderung und Zeichen der Organminderperfusion

  • Häufig Lungenstauung, Dyspnoe, Thoraxschmerz oder Tachyarrhythmie

Diagnostik

  • Kontinuierliches EKG und hämodynamisches Monitoring

  • Labor einschließlich Blutgasanalyse, Laktat, kardialer Biomarker, Nieren- und Leberfunktion

  • Frühzeitige transthorakale Echokardiographie, gegebenenfalls transösophageale Echokardiographie

  • In ausgewählten Fällen erweitertes hämodynamisches Monitoring und invasive Koronardiagnostik

Therapie

  • Unverzügliche Behandlung der Ursache, insbesondere Reperfusion beim akuten Koronarsyndrom und Therapie relevanter Rhythmusstörungen

  • Gezielter Einsatz von Vasopressoren und Inotropika sowie vorsichtige, am Füllungsstatus orientierte Flüssigkeitstherapie

  • Frühzeitige interdisziplinäre Beurteilung einer temporären mechanischen Kreislaufunterstützung bei persistierender Hypoperfusion

  • Engmaschige Verlaufskontrolle von Organperfusion, Laktat und hämodynamischen Parametern anstelle starrer universeller Zielwerte für Herzindex oder Füllungsdruck

12.17.4. Kathetergestützte kardiovaskuläre Eingriffe#

Interventionelle Eingriffe erfolgen je nach Komplexität, Kooperationsfähigkeit und hämodynamischem Risiko in Lokalanästhesie, Sedierung oder Allgemeinanästhesie. Auch außerhalb des Operationssaals müssen Monitoring, Atemwegssicherung, Reanimationsausrüstung und die Möglichkeit zur Behandlung schwerer vaskulärer oder kardialer Komplikationen gewährleistet sein.

Eingriffe unter Lokalanästhesie oder Sedierung

  • Implantation beziehungsweise Revision von Herzschrittmachern und implantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren (ICD)

  • Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) bei leitliniengerechter Indikation, insbesondere geeigneter Herzinsuffizienz- und QRS-Konstellation

  • Diagnostische Koronarangiographie und viele perkutane Koronarinterventionen

Eingriffe mit individueller Entscheidung über Sedierung oder Allgemeinanästhesie

  • Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI)

  • Transkatheterbasierte Mitralklappenrekonstruktion (TEER, beispielsweise MitraClip)

  • Verschluss des linken Vorhofohrs (LAA-Occluder)

  • Elektrophysiologische Untersuchung und Katheterablation

  • Renale Denervation bei ausgewählten Patienten nach entsprechender Indikationsstellung

Anästhesiologische Vorbereitung

  • Atemwegs- und Kreislaufrisiko sowie Notfallzugang und Konversionsmöglichkeit bewerten

  • Gefäßzugänge, Blutprodukte und Blutungsmanagement entsprechend dem Eingriffsrisiko planen

  • Defibrillation und gegebenenfalls temporäres Pacing verfügbar halten

  • Echokardiographisches Monitoring abhängig von Eingriff und Bildgebungsanforderungen einsetzen; transösophageale Echokardiographie ist nicht bei jeder TAVI obligat

  • Antibiotikaprophylaxe nach Eingriff, Implantat und geltenden Standards

Zu den relevanten Komplikationen gehören Gefäßverletzungen, schwere Blutung, Rhythmusstörungen, Perikardtamponade, Schlaganfall und akute hämodynamische Dekompensation.

12.17.5. Erkrankungen der thorakalen Aorta#

Wesentliche Krankheitsbilder sind Aneurysmen, akute Aortendissektion, intramurales Hämatom, penetrierendes atherosklerotisches Ulkus und traumatische Aortenverletzungen. Die Operationsindikation bei Aneurysmen richtet sich nach Lokalisation, Durchmesser, Wachstum, Klappenmorphologie, genetischem Syndrom und weiteren Risikofaktoren. Ein einheitlicher Schwellenwert von 5 cm bei bikuspider und 6 cm bei trikuspider Aortenklappe ist nicht korrekt. Für die aszendierende Aorta wird bei vielen Patienten ein Durchmesser von mindestens 55 mm als allgemeine Operationsschwelle verwendet; in ausgewählten Konstellationen ist eine frühere Intervention angezeigt.

Akutes Aortensyndrom

  • Plötzlich einsetzende starke thorakale oder dorsale Schmerzen, gelegentlich ohne charakteristische Schmerzsymptomatik

  • Neurologische Ausfälle, Extremitätenischämie, Nieren- oder viszerale Minderperfusion

  • Perikardtamponade, akute Aorteninsuffizienz oder hämodynamische Instabilität

  • Diagnosesicherung bei stabilem Patienten primär mittels kontrastmittelverstärkter CT-Angiographie; bei instabilen Patienten kann die transösophageale Echokardiographie entscheidend sein

Stanford-Klassifikation

  • Typ A: Beteiligung der Aorta ascendens; in der Regel notfallmäßige operative Versorgung

  • Typ B: Keine Beteiligung der Aorta ascendens; unkomplizierte Verläufe zunächst medikamentös, bei komplizierten Verläufen häufig thorakale endovaskuläre Aortenreparatur (TEVAR)

Bei der operativen Versorgung des Aortenbogens können Hypothermie, selektive antegrade Hirnperfusion und zeitweiser Kreislaufstillstand erforderlich sein.

12.17.6. Anästhesie nach Organtransplantation#

Transplantierte Patienten weisen häufig ein erhöhtes Infektionsrisiko, eine komplexe Immunsuppression und organspezifische Spätkomplikationen auf. Die kontinuierliche Immunsuppression, Wechselwirkungen mit Anästhetika und Begleitmedikamenten sowie die Funktion des Transplantats sind perioperativ gezielt zu berücksichtigen.

Herztransplantation

  • Das transplantierte Herz ist initial weitgehend autonom denerviert; die Ruhefrequenz ist häufig erhöht und die unmittelbare chronotrope Reaktion auf vagale Reflexe vermindert

  • Atropin ist bei vagal vermittelter Bradykardie nach Herztransplantation häufig unwirksam; direkte adrenerge Agonisten können jedoch wirksam sein. Eine pauschale Wirkungslosigkeit von Noradrenalin oder β-Sympathomimetika ist falsch.

  • Herzzeitvolumen und Kreislaufreaktion sind häufig verstärkt von Vorlast, Schlagvolumen und zirkulierenden Katecholaminen abhängig

  • Chronische Transplantatvaskulopathie und Abstoßungsreaktionen können die Belastbarkeit erheblich beeinträchtigen

  • Relevante Wechselwirkungen insbesondere von Calcineurininhibitoren mit CYP3A4-hemmenden beziehungsweise -induzierenden Arzneimitteln beachten

Lungentransplantation

  • Infektionen, Abstoßungsreaktionen und chronische Transplantatdysfunktion (chronic lung allograft dysfunction, CLAD) berücksichtigen

  • Eine bronchiolitis-obliterans-assoziierte Obstruktion gehört zum Spektrum der chronischen Transplantatdysfunktion; die historische Bezeichnung BOOP ist hierfür nicht gleichbedeutend

  • Anastomosenkomplikationen, veränderte Lymphdrainage und pulmonale Flüssigkeitstoleranz beachten

  • Lungenprotektive Beatmung, bedarfsgerechte Flüssigkeitsgabe und frühzeitige Extubation anstreben, soweit klinisch möglich

Lebertransplantation

  • Funktion des Transplantats, Gerinnung, Infektionsrisiko und mögliche Rekurrenz der Grunderkrankung beurteilen

  • Nephrotoxische Folgen der Immunsuppression und Interaktionen berücksichtigen

  • Bei erhöhten Leberwerten zwischen biliären Komplikationen, vaskulären Ursachen, Infektion, Rezidiv und Abstoßung unterscheiden

Nieren- und Pankreastransplantation

  • Funktion des Transplantats, Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt sowie kardiovaskuläre Begleiterkrankungen beurteilen

  • Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie und Atherosklerose können auch nach erfolgreicher Transplantation fortbestehen

  • Blutzuckerregulation und anatomische Besonderheiten der Transplantation bei kombinierten Nieren-Pankreas-Eingriffen beachten