15.10. Sonstige Antiinfektiva#
In diesem Kapitel werden die Antimykotika sowie die Therapie von Malaria und Toxoplasmose behandelt. Antibakterielle Substanzen sind im Kapitel Antibiotika dargestellt.
15.10.1. Mykosen#
Pilze sind eukaryonte Organismen, die für Wachstum und Vermehrung auf organische Substrate angewiesen sind und sich durch das Vorliegen einer Zellwand (Chitin, β-Glucane) auszeichnen. Ihre Zellmembran enthält statt Cholesterin das Ergosterol, das der Angriffspunkt mehrerer Antimykotika ist. Da viele Pilze (insbesondere Candida) auch zur normalen Flora der Haut und Schleimhäute des Menschen gehören, können Pilzinfektionen zum Teil als opportunistische Infektionen bei entsprechender Grundkrankheit verstanden werden.
Bei exogenen Mykosen entstammt der Erreger der Außenwelt. Während oberflächliche Mykosen auch bei Immunkompetenten häufig sind, treten invasive Mykosen insbesondere bei geschwächter Abwehrlage auf (z. B. HIV/AIDS, hämatologische Neoplasien und Neutropenie, Transplantation, Diabetes mellitus).
Auf der Intensivstation begünstigen Breitspektrumantibiotika, ZVK, parenterale Ernährung, große abdominalchirurgische Eingriffe (z. B. Anastomoseninsuffizienz), Nierenersatzverfahren und eine Kolonisation an mehreren Lokalisationen invasive Pilzinfektionen.
Die humanpathogenen Pilze werden nach dem DHS-System eingeteilt:
Dermatophyten (D) rufen in der Regel lokale Infektionen keratinhaltiger Strukturen (Haut und Hautanhangsgebilde) hervor. Zu ihnen gehören v. a. Trichophyton, Microsporum und Epidermophyton.
Hefen (H) bzw. Sprosspilze vermehren sich durch Aussprossung. Zu ihnen gehören im Wesentlichen die Gattungen Candida und Cryptococcus.
Schimmelpilze (S) wachsen durch Verlängerung und Verzweigung ihrer Hyphen. Zu ihnen zählen v. a. die Aspergillus-Arten, außerdem z. B. die Mucorales.
Candida#
Candida gehört zur Gruppe der Sprosspilze und kann bei entsprechend geschwächter Abwehrlage sowohl lokale als auch systemische Infektionen hervorrufen. Es handelt sich hierbei meist um endogene Infektionen, da Candida in geringer Zahl zur normalen Flora der Haut und des Gastrointestinaltraktes zählt.
Candida albicans ist weiterhin der häufigste Erreger. Non-albicans-Arten (C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei) haben insbesondere bei invasiven Infektionen erheblich an Bedeutung gewonnen. Candida auris ist ein multiresistenter Erreger, der nosokomiale Ausbrüche verursacht und Isolationsmaßnahmen erfordert.
- Manifestationen
Mukokutan (Soor der Mundhöhle, Ösophagitis, vulvovaginale Kandidose) und invasiv (Kandidämie, intraabdominelle Kandidose, Endokarditis, Endophthalmitis, Meningitis).
Der Nachweis von Candida in respiratorischen Sekreten, Drainagen oder Urin ist meist Ausdruck einer Kolonisation und für sich allein keine Indikation zur Therapie.
- Diagnostik
Mindestens 2–3 Blutkultur-Sets (je etwa 20 ml Blut). Bei Kandidämie sind mögliche Infektionsquellen und Organmanifestationen gezielt zu suchen; intravasale Katheter sind als möglicher Fokus zu beurteilen. Bei persistierender Kandidämie ist insbesondere an einen nicht sanierten Fokus bzw. eine Endokarditis zu denken.
Das β-D-Glucan im Serum kann die Diagnostik invasiver Pilzinfektionen ergänzen. Aufgrund seines hohen negativen prädiktiven Wertes kann ein negativer Befund bei entsprechend niedriger Vortestwahrscheinlichkeit auch die Beendigung einer empirischen antimykotischen Therapie unterstützen.
- Therapie
Mittel der ersten Wahl bei Kandidämie und invasiver Kandidose sind Echinocandine (Ausnahme: Infektionen des ZNS und des Auges). Die Empfehlung stammt aus der globalen Leitlinie der ECMM (♛ ECMM 2025 Candidiasis). Bei septischem Schock mit Risikofaktoren wird empirisch ein Echinocandin gegeben. Eine routinemäßige empirische antimykotische Therapie wird bei Sepsis dagegen nicht empfohlen (siehe ♛ S3 Sepsis 2025 und Septischer Schock).
Nach Nachweis der Empfindlichkeit und bei klinischer Stabilität ist eine Umstellung auf Fluconazol möglich. Bei unkomplizierter Kandidämie wird für mindestens 14 Tage nach dokumentierter Clearance der Blutkulturen und Abklingen der klinischen Zeichen der Infektion behandelt.
Aspergillose#
Aspergillus-Arten sind ubiquitär verbreitete Pilze, die vor allem in verrottenden Blättern, Bäumen und in der Erde zu finden sind. Die Infektion erfolgt über Inhalation der Sporen (Häufung z. B. bei Bauarbeiten im Krankenhaus). Die Krankheitsmanifestation hängt von der Sporendosis und von der Abwehrlage des Wirtes ab.
- Manifestationen
Invasive pulmonale Aspergillose bei Neutropenie, Transplantation oder hochdosierter Kortikosteroidtherapie sowie Influenza- bzw. COVID-19-assoziierte pulmonale Aspergillose bei Intensivpatienten. Weitere Formen sind die allergische bronchopulmonale Aspergillose, das Aspergillom und die chronische pulmonale Aspergillose.
- Diagnostik
CT des Thorax, Galaktomannan (Serum, bronchoalveoläre Lavage), Kultur und PCR aus respiratorischem Material.
- Therapie
Mittel der ersten Wahl sind Voriconazol oder Isavuconazol. Liposomales Amphotericin B ist eine Alternative, Echinocandine werden nur als Reserve bzw. in Kombination eingesetzt.
Pneumocystis-Pneumonie#
Pneumocystis jirovecii ist ein Pilz, der bei Immunsuppression (HIV/AIDS, Transplantation, hämatologische Neoplasien, längere Kortikosteroidtherapie) eine Pneumonie mit subakuter Dyspnoe, trockenem Husten und Hypoxämie verursacht. Der Nachweis erfolgt mittels PCR oder Immunfluoreszenz aus bronchoalveolärer Lavage.
- Therapie
Mittel der Wahl ist hoch dosiertes Cotrimoxazol (siehe Antibiotika) über etwa 21 Tage. Bei HIV-assoziierter moderater bis schwerer Pneumocystis-Pneumonie mit einem paO₂ < 70 mm Hg unter Raumluft oder einem alveoloarteriellen Sauerstoffgradienten ≥ 35 mm Hg werden zusätzlich Kortikosteroide gegeben. Bei HIV-negativen Patienten ist die Evidenz für eine adjuvante Kortikosteroidtherapie weniger eindeutig. Alternativen sind Pentamidin i. v., Atovaquon (leichte Verläufe) sowie Primaquin plus Clindamycin.
- Prophylaxe
Cotrimoxazol bei entsprechender Immunsuppression.
Antimykotika im Überblick#
Gruppe |
Angriffspunkt |
Wirkspektrum |
Wirklücken |
|---|---|---|---|
Polyene |
Bindung an Ergosterol der Zellmembran (Porenbildung), fungizid |
Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Mucorales |
Aspergillus terreus, Scedosporium |
Azole |
Hemmung der Ergosterolsynthese (Lanosterol-14α-Demethylase), meist fungistatisch |
Fluconazol: Candida, Cryptococcus; Voriconazol, Isavuconazol, Posaconazol: zusätzlich Aspergillus (Isavuconazol und Posaconazol auch Mucorales) |
Fluconazol: Aspergillus, C. krusei, C. glabrata (eingeschränkt); Voriconazol: Mucorales |
Echinocandine |
Hemmung der β-(1,3)-D-Glucan-Synthese der Zellwand; fungizid bei Candida, fungistatisch bei Aspergillus |
Candida, Aspergillus |
Cryptococcus, Mucorales, Fusarium; geringe Konzentration in Liquor, Urin und Auge |
Flucytosin |
Hemmung der Nukleinsäuresynthese |
Candida, Cryptococcus |
rasche Resistenzentwicklung, daher nur in Kombination |
Allylamine (Terbinafin) |
Hemmung der Squalenepoxidase |
Dermatophyten |
Hefen |
Griseofulvin |
Störung der Mitose |
Dermatophyten |
Hefen, Schimmelpilze |
Polyene#
Polyene binden an das Ergosterol der Pilzzellmembran und wirken fungizid. Amphotericin B hat ein sehr breites Wirkspektrum. Amphotericin-B-Desoxycholat ist jedoch ausgeprägt nephrotoxisch und wurde bei der systemischen Therapie weitgehend durch Lipidformulierungen, insbesondere liposomales Amphotericin B, ersetzt.
Mittel der Wahl ist liposomales Amphotericin B bei der Mukormykose; bei der Kryptokokkenmeningitis wird es mit Flucytosin kombiniert. Bei Candida- und Aspergillusinfektionen dient es als Reserve bzw. Alternative.
Nystatin ist wegen fehlender Resorption und Toxizität nur lokal (Mundhöhle, Gastrointestinaltrakt) anwendbar.
Substanz |
Handelsname(n) |
|---|---|
Amphotericin B |
Ampho-Moronal® (lokal), Abelcet® (Lipidkomplex), Amphocil® (kolloidale Dispersion) |
Liposomales Amphotericin B |
AmBisome® |
Nystatin (nur lokal) |
Moronal®, Mycostatin®, Nystaderm® |
- Nebenwirkungen
Häufig treten Infusionsreaktionen mit Fieber, Schüttelfrost und Übelkeit auf. Außerdem wirken diese Substanzen nephrotoxisch (Kreatininanstieg, Hypokaliämie, Hypomagnesiämie), daher sind Nierenparameter und Elektrolyte regelmäßig zu kontrollieren. Weitere Wirkungen sind Anämie und Hepatotoxizität.
Bei eingeschränkter Nierenfunktion ist insbesondere unter Amphotericin B eine engmaschige Kontrolle der Nierenfunktion und Elektrolyte erforderlich. Liposomales Amphotericin B ist deutlich weniger nephrotoxisch als Amphotericin-B-Desoxycholat.
Flucytosin (Ancotil®)#
Flucytosin wird in einem Pilzenzym zu 5-Fluorouracil umgewandelt und hemmt die Nukleinsäuresynthese. Es wird wegen der raschen Resistenzentwicklung nur in Kombination gegeben, in der Regel mit Amphotericin B, da es dann zu einem Synergismus beider Substanzen kommt (z. B. Kryptokokkenmeningitis).
- Unerwünschte Wirkungen
Es wirkt hepatotoxisch und knochenmarkstoxisch (Spiegelkontrolle, besonders bei Niereninsuffizienz) und verursacht häufig gastrointestinale Beschwerden.
Kontraindikationen: Schwangerschaft, Mangel an Dihydropyrimidin-Dehydrogenase.
Azole#
Azole hemmen die Ergosterolsynthese der Pilze (Lanosterol-14α-Demethylase, ein CYP-Enzym). Sie können lokal und systemisch eingesetzt werden, das Wirkspektrum unterscheidet sich jedoch deutlich zwischen den Substanzen (siehe Übersicht oben).
Imidazole werden überwiegend lokal angewendet; Ketoconazol wird wegen der Hepatotoxizität nicht mehr systemisch eingesetzt. Triazole werden systemisch verwendet.
Substanz |
Handelsname(n) |
|---|---|
Clotrimazol |
Canesten®, Candibene®, Mycofug® |
Ketoconazol |
Nizoral®, Fungoral® |
Miconazol |
Daktarin®, Mycoderm®, Zimycan® |
Substanz |
Handelsname(n) |
|---|---|
Fluconazol |
Diflucan® |
Itraconazol |
Sempera®, Sporanox® |
Posaconazol |
Noxafil® |
Voriconazol |
Vfend® |
Isavuconazol |
Cresemba® |
- Fluconazol
Gute Bioverfügbarkeit und Liquorgängigkeit, renale Elimination (Dosisanpassung). Anwendung bei mukokutaner Kandidose, als Step-down bei Kandidämie und bei Kryptokokkose. C. krusei ist primär resistent, C. glabrata häufig resistent, gegen Aspergillus ist es unwirksam.
- Itraconazol
Wirksam gegen Schimmelpilze und Dermatophyten. Die Resorption ist variabel (Spiegelbestimmung), es wirkt negativ inotrop (kontraindiziert bei Herzinsuffizienz).
- Voriconazol
Mittel der ersten Wahl bei invasiver Aspergillose, unwirksam gegen Mucorales. Die Pharmakokinetik ist nicht linear und genetisch variabel (CYP2C19), daher ist eine Spiegelbestimmung üblich. Nebenwirkungen: Sehstörungen, Halluzinationen, Hepatotoxizität und Photosensibilität. Die i. v. Zubereitung enthält Cyclodextrin, das bei Niereninsuffizienz kumulieren kann.
- Posaconazol
Wirksam gegen Aspergillus und Mucorales. Anwendung auch zur Prophylaxe bei Hochrisikopatienten (z. B. akute Leukämie, Graft-versus-Host-Erkrankung), Spiegelbestimmung.
- Isavuconazol
Wirksam gegen Aspergillus und Mucorales, gute Verträglichkeit, verkürzt (statt zu verlängern) die QT-Zeit.
- Nebenwirkungen und Interaktionen
Bei lokaler Anwendung kann es zu Brennen, Juckreiz und Rötung der Applikationsstelle kommen. Nach systemischer Gabe sind allergische Reaktionen, gastrointestinale Beschwerden, Hepatotoxizität, QT-Verlängerung (außer Isavuconazol) und eine gehemmte Steroidsynthese (v. a. Ketoconazol) beobachtet worden.
Wegen der CYP-Hemmung (v. a. CYP3A4) kommt es zu Wechselwirkungen mit Midazolam, Fentanyl und Alfentanil (siehe Opiate), Statinen und Calcineurininhibitoren. Die Kombination mit anderen QT-verlängernden Substanzen ist zu vermeiden. Lebererkrankungen und eine Schwangerschaft erfordern eine substanzspezifische Nutzen-Risiko-Abwägung.
Echinocandine#
Echinocandine hemmen die β-(1,3)-D-Glucan-Synthese der Zellwand. Sie wirken fungizid gegen Candida und fungistatisch gegen Aspergillus. Sie sind das Mittel der ersten Wahl bei Kandidämie und werden nur intravenös gegeben. Es bestehen kaum Wechselwirkungen über das CYP-System. Sie haben eine Wirklücke bei Cryptococcus, Fusarium und Mucorales und erreichen Liquor, Urin und Auge nur schlecht.
- Caspofungin (Cancidas®), Micafungin (Mycamine®), Anidulafungin (Ecalta®)
Tägliche Gabe, Caspofungin mit Aufsättigungsdosis. Anidulafungin wird nicht hepatisch metabolisiert; bei Caspofungin ist bei mittelgradiger Leberfunktionsstörung eine Dosisanpassung erforderlich.
- Rezafungin (Rezzayo®)
Langwirksames Echinocandin mit einmal wöchentlicher Gabe.
- Unerwünschte Wirkungen
Es kann zu Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Phlebitis und Transaminasenanstieg kommen. Für Schwangerschaft und Stillzeit liegen nur begrenzte Daten vor; die Anwendung erfordert eine substanzspezifische Nutzen-Risiko-Abwägung.
Griseofulvin (Fulcin®, Grisovin®)#
Das Einsatzgebiet dieses Antimykotikums ist die Langzeittherapie von Haar-, Nagel- und Hautmykosen mit Dermatophyten. Es wird heute selten eingesetzt.
- Unerwünschte Wirkungen
Es kann zu gastrointestinalen Beschwerden, Kopfschmerzen, Photosensibilisierung und Hautreaktionen kommen. Es wirkt im Tierversuch onkogen und teratogen.
Kontraindikationen: Lebererkrankungen, Porphyrie, Schwangerschaft.
Terbinafin (Lamisil®, Amykal®, Daskil®, Myconafin®)#
Terbinafin hemmt die Squalenepoxidase und ist die Substanz der Wahl bei ausgedehnten Dermatomykosen von Haut, Haaren und Nägeln.
- Unerwünschte Wirkungen
Es kann zu gastrointestinalen Beschwerden, Geschmacksstörungen und Hautreaktionen kommen. Weiters wirkt Terbinafin hepatotoxisch.
Kontraindikationen: Lebererkrankungen, Schwangerschaft.
15.10.2. Malaria#
Erreger der Malaria sind die Plasmodienarten Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae, Plasmodium falciparum und (in Südostasien) Plasmodium knowlesi. Sie werden durch die weibliche Anopheles-Mücke übertragen, in seltenen Fällen auch kongenital, über eine Bluttransfusion oder Organtransplantation.
Die Einteilung der Malaria erfolgt nach Erreger bzw. Fieberverlauf:
Malaria tropicaMalaria tropica (P. falciparum): unregelmäßiger Fieberverlauf, potenziell lebensbedrohlich
Malaria tertiana (P. vivax und P. ovale): Fieber alle 48 h, Rückfälle durch Hypnozoiten in der Leber
Malaria quartana (P. malariae): Fieber alle 72 h
Knowlesi-Malaria (P. knowlesi): tägliches Fieber, kann schwer verlaufen
Fieber nach einem Aufenthalt in den Tropen ist bis zum Beweis des Gegenteils eine Malaria und ein Notfall. Die Diagnose erfolgt mittels Dickem Tropfen und Blutausstrich (Parasitämie), ergänzend Antigenschnelltest; bei negativem Erstbefund und fortbestehendem Verdacht wird wiederholt.
- Komplizierte Malaria
Anzeichen sind Bewusstseinsstörung (zerebrale Malaria), Krampfanfälle, Schock, Lungenödem/ARDS, akutes Nierenversagen, Hypoglykämie, ausgeprägte Anämie, Azidose, Spontanblutungen, Ikterus und eine hohe Parasitämie. Sie wird auf der Intensivstation in Rücksprache mit einer tropenmedizinischen Einrichtung behandelt.
- Therapie der Malaria tropica
Unkomplizierte Malaria: artemisininbasierte Kombinationstherapie (Artemether/Lumefantrin oder Dihydroartemisinin/Piperaquin) oder Atovaquon/Proguanil. Chloroquin wird wegen weit verbreiteter Resistenz nicht mehr eingesetzt.
Komplizierte Malaria: ArtesunatArtesunat i. v. ist das Mittel der Wahl. Chinin i. v. wird nur eingesetzt, wenn Artesunat nicht verfügbar ist (QT-Verlängerung, Hypoglykämie, niemals als Bolus). Nach klinischer Besserung erfolgt eine orale Anschlusstherapie.
- Verzögerte Hämolyse nach Artesunat
Nach parenteraler Artesunattherapie kann insbesondere bei hoher initialer Parasitämie eine verzögerte Hämolyse auftreten. Daher erfolgen über 4 Wochen Verlaufskontrollen auf eine hämolytische Anämie mit zumindest Blutbild und bei entsprechendem Befund Retikulozyten, LDH, Bilirubin und Haptoglobin.
- Intensivtherapie
Flüssigkeit wird zurückhaltend gegeben (Lungenödem, ARDS), der Blutzucker wird engmaschig kontrolliert (Hypoglykämie), nephrotoxische Begleitmedikation wird vermieden und bei Nierenversagen erfolgt ein Nierenersatzverfahren. Bei Schock ist an eine gramnegative Zweitinfektion zu denken.
- Tertiana und Quartana
Die Therapie richtet sich nach der Plasmodienart, dem Infektionsgebiet und der zu erwartenden Chloroquinempfindlichkeit. Bei P. vivax und P. ovale folgt eine Rezidivprophylaxe mit Primaquin (vorher Ausschluss eines Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangels wegen Hämolysegefahr).
- Prophylaxe
Expositionsprophylaxe (Repellentien, Moskitonetze) und je nach Reiseregion eine Chemoprophylaxe (Atovaquon/Proguanil, Doxycyclin, Mefloquin) nach tropenmedizinischer Beratung.
Die Empfehlungen entsprechen der S1-Leitlinie “Diagnostik und Therapie der Malaria” (♛ S1 Malaria 2025). Eingesetzte Medikamente siehe Tab. 175.
Substanz |
Handelsname |
Anwendung |
|---|---|---|
Artesunat |
Import |
|
Artemether + Lumefantrin |
Riamet® |
|
Dihydroartemisinin + Piperaquin |
Eurartesim® |
|
Atovaquon + Proguanil |
Malarone® |
|
Chloroquin |
Resochin® |
|
Mefloquin |
Lariam® |
|
Chinin |
Chinin-Präparate |
|
Primaquin |
Import |
|
15.10.3. Toxoplasmose#
Geh’st du in’s Geschäft hinein,
kauf’ was schönes für die Katze ein.—H. Schneider
Die Toxoplasmose ist durch den Einzeller Toxoplasma gondii bedingt, der weltweit verbreitet ist und meist zu inapparenten Infektionen führt. Ein erheblicher Teil der Bevölkerung hat im Laufe des Lebens eine meist asymptomatische Infektion durchgemacht; die Seroprävalenz nimmt mit dem Alter zu und weist erhebliche regionale Unterschiede auf. Endwirt ist die Katze.
Die Übertragung erfolgt durch orale Aufnahme von Zysten mit der Nahrung (v. a. über nicht ausreichend gekochtes Fleisch) oder durch Aufnahme von Oozysten, die von Katzen mit dem Kot ausgeschieden und erst nach einer Reifungszeit von mindestens 1–2 Tagen im Erdboden (oder Katzenklo) infektiös werden. Toxoplasma gondii kann auch diaplazentar sowie durch Bluttransfusionen oder Organtransplantationen übertragen werden.
Nach oraler Aufnahme vermehren sich die Parasiten in Zellen des retikuloendothelialen Systems des Wirtes, die dadurch zerstört werden. Die zelluläre und humorale Immunantwort begrenzt bei guter Abwehrlage eine weitere Ausbreitung, sodass die Erreger nur noch geschützt in ihren Zysten vorliegen, die lebenslang im Körper verbleiben.
Die Erkrankung bei immunsupprimierten Patienten erfolgt meist durch Reaktivierung einer latenten Infektion. Typisch ist die Toxoplasma-Enzephalitis (z. B. bei HIV/AIDS mit niedrigen CD4-Zellen oder nach Transplantation) mit ringförmig kontrastmittelaufnehmenden Läsionen im Gehirn. Eine Erstinfektion in der Schwangerschaft kann zur konnatalen Toxoplasmose führen.
- Prophylaxe bei Immunsuppression
CotrimoxazolCotrimoxazol ist bei entsprechender Indikation das Mittel der Wahl (siehe Antibiotika). Alternativ kann die Kombination aus Dapson, Pyrimethamin und Folinsäure verabreicht werden; Dapson allein ist nicht ausreichend.
- Akuttherapie
Die Akuttherapie besteht aus der Dreierkombination aus Pyrimethamin, Sulfadiazin und FolinsäurePyrimethamin, Sulfadiazin und Folinsäure. Alternativ kommen Pyrimethamin, Clindamycin und Folinsäure bzw. Atovaquon-basierte Regime infrage.
- Erhaltungstherapie
Zur Erhaltungstherapie wird eine Dosisreduktion der bereits beschriebenen Pharmaka verabreicht.
- Schwangerschaft
Bei einer Erstinfektion während der Schwangerschaft richtet sich die Therapie nach Gestationsalter und dem Nachweis bzw. Verdacht einer fetalen Infektion. Im ersten Trimenon wird zur Reduktion der transplazentaren Transmission Spiramycin eingesetzt. Ab dem zweiten Trimenon kommen bei entsprechender Indikation Pyrimethamin, Sulfadiazin und Folinsäure zum Einsatz. Die Behandlung erfolgt in Rücksprache mit einem spezialisierten Zentrum.