Thymektomie

12.21.5. Thymektomie#

Operative Entfernung des Thymus einschließlich des gegebenenfalls umgebenden mediastinalen Fettgewebes bei Thymustumoren oder ausgewählten Patienten mit Myasthenia gravis. Anästhesiologisch bedeutsam sind die mögliche neuromuskuläre Schwäche, die Nähe zu großen mediastinalen Gefäßen und die abhängig vom Zugangsweg erforderliche Einlungenventilation (♛ Narayanaswami 2021, 🗎 Vaidya 2025).

Varianten

  • Videoassistierte thorakoskopische Thymektomie (VATS), unilateral oder bilateral

  • Roboterassistierte thorakoskopische Thymektomie (RATS)

  • Subxiphoidale oder transzervikale Thymektomie

  • Offene transsternale Thymektomie, insbesondere bei großen oder lokal invasiven Tumoren

Beschreibung, Pathophysiologie

  • Resektion des Thymus und gegebenenfalls des mediastinalen Fettgewebes unter Schonung der Nn. phrenici und benachbarter Gefäßstrukturen

  • Bei Thymom vollständige onkologische Resektion mit gegebenenfalls erforderlicher En-bloc-Resektion infiltrierter Nachbarstrukturen

  • Bei Myasthenia gravis Autoimmunerkrankung der neuromuskulären Übertragung mit erhöhter Empfindlichkeit gegenüber nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanzien und Risiko einer postoperativen respiratorischen Schwäche (🗎 Daum 2021)

Dringlichkeit

Elektiv; bei Myasthenia gravis möglichst erst nach neurologischer Stabilisierung (♛ Narayanaswami 2021)

Dauer (S/N)

keine Angabe

Präanästhesie, Aufklärung

  • Operationszugang, Tumorgröße, Infiltration benachbarter Strukturen und potenzielle Konversion zur Sternotomie mit der Thoraxchirurgie abstimmen

  • Bei Myasthenia gravis Schweregrad, bulbäre Symptome, Atemmuskelschwäche, vorausgegangene Krisen und aktuelle Medikation erheben

  • Pyridostigmin und bestehende Glukokortikoidtherapie perioperativ grundsätzlich fortführen; bei längeren Eingriffen Einnahmeintervalle und gegebenenfalls erforderliche Substitution planen (🗎 Daum 2021)

  • Bei ausgeprägter bulbärer oder respiratorischer Schwäche neurologische Optimierung und gegebenenfalls präoperative intravenöse Immunglobuline oder Plasmapherese interdisziplinär prüfen

  • Risiko postoperativer Beatmung, myasthenischer Krise und aspirationsbedingter Komplikationen aufklären

  • Bei großer Raumforderung des vorderen Mediastinums gezielt nach Orthopnoe, Stridor, Synkopen und Zeichen einer oberen Einflussstauung fragen

Prä-OP-Diagnostik

  • Aktuelle Thorax-CT zur Beurteilung von Tumorausdehnung, Atemwegs- und Gefäßkompression sowie möglicher Infiltration

  • Bei Myasthenia gravis klinisch-neurologischer Status, Atemfunktion einschließlich Vitalkapazität und gegebenenfalls weiterer respiratorischer Funktionsparameter

  • Elektrokardiogramm und gegebenenfalls Schilddrüsenfunktion bei Myasthenia gravis; weitere Diagnostik nach Komorbidität und Operationsausmaß (🗎 Daum 2021)

Blutmanagement

  • 2 EK bereitstellen

  • Bei möglicher Infiltration der V. brachiocephalica oder V. cava superior erhöhte Blutungsgefahr und Bedarf an rascher Transfusion berücksichtigen

Antibiotika

  • ja

  • Bei Myasthenia gravis potenziell neuromuskulär beeinträchtigende Antibiotika, insbesondere Aminoglykoside, Fluorchinolone und Makrolide, möglichst vermeiden (🗎 Daum 2021)

Anästhesieverfahren

Allgemeinanästhesie mit ETI

Airway

  • Einlumentubus bei geeigneter OP-Technik; Doppellumentubus oder Bronchusblocker bei erforderlicher Einlungenventilation

  • Bronchoskopische Lagekontrolle des Doppellumentubus beziehungsweise Bronchusblockers

  • Bei relevanter mediastinaler Atemwegskompression vor Einleitung individuelles Sicherungskonzept einschließlich Lagerungs-, Bronchoskopie- und gegebenenfalls extrakorporaler Rescue-Optionen festlegen (🗎 Vaidya 2025)

Invasivitäten, Zugänge

  • Mindestens zwei großlumige PVK; zusätzliche Zugänge bei ausgedehnter Resektion oder erhöhtem Blutungsrisiko

  • Arterieller Zugang abhängig von Tumorausdehnung, geplantem Zugangsweg, Komorbidität und hämodynamischem Risiko

  • Zentralvenöser Zugang nicht routinemäßig erforderlich

Narkoseführung

  • Bei Myasthenia gravis Muskelrelaxanzien möglichst vermeiden; falls erforderlich, nichtdepolarisierende Relaxanzien vorsichtig titrieren und quantitativ überwachen

  • Bei Rocuronium-Einsatz antagonisieren mit Sugammadex entsprechend Blockadetiefe und anschließender quantitativer Kontrolle (🗎 Daum 2021, ♛ ESAIC NMB 2023)

  • Lungenprotektive Beatmung; bei Einlungenventilation Oxygenierung, Beatmungsdrücke und CO₂-Elimination engmaschig kontrollieren

  • Bei CO₂-Insufflation mögliche Hyperkapnie und hämodynamische Beeinträchtigung berücksichtigen

  • Normothermie, bedarfsgerechte Volumentherapie und frühzeitige postoperative Analgesie sicherstellen

Lagerung

Rückenlage bei transsternalem, transzervikalem oder subxiphoidalem Zugang; bei thorakoskopischem Zugang Rückenlage mit einseitiger Anhebung beziehungsweise Seitenlagerung nach operativer Technik

Aufstellung

Videoturm beziehungsweise Operationsroboter abhängig von Zugangsseite und Docking-Konzept

Geräte

  • Video- beziehungsweise Robotiksystem entsprechend Operationsverfahren

  • Bronchoskop bei geplanter Lungenseparation

  • Quantitatives neuromuskuläres Monitoring

  • Möglichkeit zur raschen Konversion zur offenen Operation bei thorakoskopischem Zugang

Peri-OP-Diagnostik, Monitoring

  • Standardmonitoring, zusätzlich quantitatives neuromuskuläres Monitoring bei Einsatz von Relaxanzien

  • Bei mediastinaler Raumforderung hämodynamische und ventilatorische Auswirkungen der Lagerung und Beatmung beachten

OP-Ablauf

  1. Lagerung und Herstellung des operativen Zugangs

  2. Präparation des Thymus und des mediastinalen Fettgewebes unter Identifikation und möglichst Schonung der Nn. phrenici

  3. Durchtrennung der Thymusvenen und Mobilisation des Präparats; bei Tumorinfiltration gegebenenfalls Erweiterung der Resektion

  4. Hämostase, gegebenenfalls Anlage einer Thoraxdrainage, Wundverschluss und Wiederherstellung der beidseitigen Ventilation

Gefahren

  • Blutung aus V. brachiocephalica, V. cava superior oder anderen mediastinalen Gefäßen

  • Läsion des N. phrenicus mit Zwerchfellparese oder des N. laryngeus recurrens mit Stimmbandparese

  • Akute Atemwegs- oder Kreislaufobstruktion bei großer Raumforderung des vorderen Mediastinums

  • Myasthenische Krise, verlängerte Muskelrelaxation und postoperative respiratorische Insuffizienz (🗎 Daum 2021, 🗎 Vaidya 2025)

Typische Komplikationen

  • Nachblutung, Hämatom, Pneumothorax beziehungsweise persistierende Luftleckage

  • Respiratorische Insuffizienz, Atelektasen, Pneumonie und bei Myasthenia gravis mögliche myasthenische Krise

  • Zwerchfell- oder Stimmbandparese, Wundinfektion und postoperative Schmerzen

Postoperatives Management

  • AWR; bei Myasthenia gravis gezielte Kontrolle von Atemarbeit, Hustenstoß, Schluckfunktion und neuromuskulärer Erholung

  • Extubation bei ausreichender Wachheit, stabiler Ventilation, erhaltenen Schutzreflexen und klinisch ausreichender Atemmuskelkraft; nach Relaxanziengabe quantitativ bestätigte TOF-Ratio ≥ 0,9 (♛ ESAIC NMB 2023)

  • Bei respiratorischer oder bulbärer Schwäche beziehungsweise ausgedehnter Operation verlängerte Überwachung oder postoperative Beatmung auf einer entsprechend ausgestatteten Station

  • Frühzeitige Fortführung der Myasthenie-Medikation, Atemtherapie und Mobilisation (🗎 Daum 2021)