Obstruktives Schlafapnoesyndrom (OSAS)#
Das obstruktive Schlafapnoesyndrom (OSAS) ist durch wiederholte partielle oder vollständige Obstruktionen der oberen Atemwege während des Schlafes gekennzeichnet. Eine verminderte Aktivität der pharyngealen Dilatatormuskulatur sowie anatomische Faktoren, insbesondere vermehrtes parapharyngeales Fettgewebe, begünstigen die Obstruktion. Wiederholte Hypoxämie, Weckreaktionen und sympathische Aktivierung können arterielle Hypertonie, kardiovaskuläre Erkrankungen und Tagesmüdigkeit begünstigen; bei ausgeprägter Erkrankung sind auch pulmonale Hypertonie und Rechtsherzbelastung möglich.
- Therapie
Gewichtsreduktion bei Übergewicht, Vermeidung von Alkohol und sedierenden Substanzen sowie gegebenenfalls lagebezogene Maßnahmen
Nächtliche CPAP-Therapie (kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck) bei entsprechender Indikation; gegebenenfalls nichtinvasive Ventilation (NIV)
Unterkieferprotrusionsschiene oder ausgewählte operative Verfahren nach schlafmedizinischer Beurteilung
Für die perioperative Versorgung sind insbesondere die erhöhte Wahrscheinlichkeit einer schwierigen Maskenbeatmung oder Intubation, die Empfindlichkeit gegenüber sedierenden Substanzen und Opioiden sowie postoperative Obstruktions- und Hypoventilationsereignisse bedeutsam (🗎 Rösslein 2019, ♛ ASA OSAS 2014).
- Präoperative und intraoperative Maßnahmen
Bekanntes oder vermutetes OSAS, Begleiterkrankungen, bisherige CPAP-/NIV-Therapie und Verfügbarkeit des eigenen Geräts erfassen
Bei unbekanntem OSAS-Status präoperatives Screening, beispielsweise mit dem STOP-BANG-Fragebogen (siehe
tab-stop-bang-stopundtab-stop-bang-bang)Schwierigen Atemweg antizipieren und gegebenenfalls eine alternative Atemwegssicherungsstrategie vorbereiten
Sedierende Prämedikation zurückhaltend einsetzen; nach Möglichkeit opioidarme, multimodale Analgesie und geeignete Regionalanästhesieverfahren berücksichtigen
Bei Allgemeinanästhesie quantitative neuromuskuläre Überwachung und Extubation im wachen Zustand nach ausreichender Spontanatmung und gesicherter Erholung von der Muskelrelaxation (TOF-Ratio ≥ 0,9)
- Postoperative Maßnahmen
Überwachung von Vigilanz, Oxygenierung und möglichen obstruktiven Atemereignissen
Vorbestehende CPAP-/NIV-Therapie postoperativ wieder aufnehmen, sofern keine eingriffsspezifischen Kontraindikationen bestehen
Überwachungsort und -dauer anhand von OSAS-Risiko, Eingriffsart, Anästhesieverfahren, Opioidbedarf und postoperativem Verlauf festlegen
Präoperatives Screening mit STOP-BANG#
Bei unbekanntem OSAS-Status ermöglicht der STOP-BANG-Fragebogen eine Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven Schlafapnoe. Ein auffälliges Screening ersetzt nicht die schlafmedizinische Diagnostik. Für jede positive Antwort beziehungsweise jedes erfüllte Kriterium wird ein Punkt vergeben; der Gesamtwert beträgt 0–8 Punkte (🗎 Chung 2016).
STOP |
Bedeutung |
Frage |
|---|---|---|
Snoring |
Schnarchen |
Schnarchen Sie? |
Tiredness |
(Tages-)Müdigkeit |
Fühlen Sie sich tagsüber häufig müde oder erschöpft? |
Observed Apnea |
Beobachtete Apnoe |
Wurden bei Ihnen während des Schlafes Atemaussetzer beobachtet? |
Pressure |
Bluthochdruck |
Wurden oder werden Sie wegen eines Bluthochdrucks behandelt? |
BANG |
Bedeutung |
Kriterium |
|---|---|---|
BMI |
Body-Mass-Index |
> 35 kg / m² |
Age |
Alter |
> 50 Jahre |
Neck |
Halsumfang |
> 40 cm |
Gender |
Geschlecht |
männlich |
Die zweistufige Risikoeinteilung berücksichtigt bei 3–4 Punkten zusätzliche Kombinationen der STOP- und BANG-Kriterien (🗎 Chung 2016).
Punkte |
Zusätzliche Kriterien |
OSAS-Risiko |
|---|---|---|
0–2 |
Keine |
gering |
3–4 |
Mindestens zwei positive STOP-Kriterien und zusätzlich männliches Geschlecht, BMI > 35 kg / m² oder Halsumfang > 40 cm |
hoch |
3–4 |
Alle übrigen Fälle |
mittel |
5–8 |
Keine zusätzlichen Kriterien |
hoch |
Die Risikokategorien beschreiben die Wahrscheinlichkeit eines mittel- bis schwergradigen OSAS und sind nicht mit dem perioperativen Komplikationsrisiko gleichzusetzen.
Perioperative Risikoevaluation#
Das perioperative Risiko hängt neben dem Schweregrad des OSAS wesentlich vom operativen Eingriff, vom Anästhesieverfahren und vom postoperativen Opioidbedarf ab.
tab-osa-perioperatives-risiko ist nicht klinisch validiert und ersetzt nicht die individuelle klinische Beurteilung.
Gruppe |
Bereich |
Ausprägung |
Punkte |
|---|---|---|---|
A |
Schweregrad des OSAS (Polysomnographie oder klinische Indikatoren) |
Kein OSAS |
0 |
Mild |
1 |
||
Moderat |
2 |
||
Schwer |
3 |
||
B |
Invasivität des operativen Eingriffs und der Anästhesie |
Oberflächlicher Eingriff unter Lokalanästhesie oder peripherer Nervenblockade ohne Sedierung |
0 |
Oberflächlicher Eingriff mit moderater Sedierung oder Allgemeinanästhesie beziehungsweise peripherer Eingriff in Spinal-/Epiduralanästhesie mit höchstens moderater Sedierung |
1 |
||
Peripherer Eingriff in Allgemeinanästhesie oder Eingriff an den Atemwegen unter moderater Sedierung |
2 |
||
Ausgedehnter Eingriff oder Eingriff an den Atemwegen in Allgemeinanästhesie |
3 |
||
C |
Bedarf an postoperativen Opioiden |
Kein Bedarf |
0 |
Peroral in niedriger Dosierung |
1 |
||
Peroral in hoher Dosierung, parenteral oder neuraxial |
3 |
Der Gesamtpunktwert errechnet sich aus A + max(B, C). Für Patienten unter präoperativ etablierter CPAP-/NIV-Therapie, die diese postoperativ konsequent fortführen, kann von A ein Punkt abgezogen werden. Bei mildem oder moderatem OSAS und einem Ruhe-PaCO₂ > 50 mmHg sollte zu A ein Punkt addiert werden.
Gesamtpunktwert |
Perioperatives Risiko |
|---|---|
0–3 |
Kein anhand dieses Schemas erhöhtes Risiko |
4 |
Möglicherweise erhöhtes Risiko |
5–6 |
Signifikant erhöhtes Risiko |
Postoperative Überwachung#
Die Vorgehensweise gem. fig-osas-postoperative-versorgung) betrifft Patienten mit bekanntem oder hochgradig vermutetem OSAS.
Die Entscheidung über Überwachungsort und -dauer berücksichtigt die klinische Situation, die Möglichkeit zur Fortführung einer CPAP-/NIV-Therapie, die Art des Eingriffs und des Anästhesieverfahrens sowie den postoperativen Opioidbedarf (🗎 Rösslein 2019, ♛ ASA OSAS 2014).
Der Algorithmus ist nicht klinisch validiert.
Algorithmus zur postoperativen Versorgung von Patienten mit obstruktivem Schlafapnoesyndrom (OSAS).#
Risikoeinteilung: Anhand des Screening-Tests
Überwachungsdauer: Individuell nach Patient, Eingriff und postoperativem Opioidbedarf
Kritische Ereignisse: Apnoe ≥ 10 s, Atemfrequenz unter 8 / min, SpO₂ ≤ 90 %, tiefe Sedierung (RASS −3 bis −5) und/oder Analgetikabedarf (VAS > 5)
Überwachung: Kontinuierliche Pulsoxymetrie, bedarfsgerechte Oxygenierung, bei Bedarf nichtinvasive Atemunterstützung und Wiederaufnahme der CPAP-Therapie. Fortführung bei erhöhtem postoperativem Komplikationsrisiko
Patienten mit bekanntem oder hochgradig vermutetem OSAS nach HNO-Eingriffen, thoraxchirurgischen Eingriffen oder großen Oberbaucheingriffen bei fehlender Möglichkeit zur CPAP-/NIV-Therapie im Regelfall postoperativ zur Hypoxieüberwachung auf einer Überwachungsstation übernachten. Bei allen übrigen Patienten ist die Überwachungsdauer individuell festzulegen.