9.1.12. Verbrennung, Verbrühung, Verätzung

Achtung

Dieser Abschnitt ist noch auf Sanitätshilfe-Niveau und muss noch inhaltlich erweitert werden! Mitarbeit ist gerne geshen. Bitte beachten Sie § 1.3.3: “Hinweise zur Mitarbeit und Einreichung von Beiträgen”.

Verbrennung, Verbrühung

• Verbrennung

• Verbrühung

• Verschiedene Schweregrade

• Neunerregel

• Cave: Inhalationstrauma

Definition

Eine Verbrennung (Lat. Combustio, Abkz. Comb.) ist eine durch Hitzeeinwirkung entstandene Schädigung des Gewebes, besonders häufig der Haut. Sie ist eine thermische Wunde.

Eine Verbrühung (Lat. Ambustio (Amb.), engl. scald) ist eine thermische Schädigung durch heiße Flüssigkeit oder Dampf[1] 🗎 Pschyrembel 259.

Verbrennungen reichen von kleinen Brandblasen bis schweren Schädigungen der Haut und der darunter liegenden Gewebe (z. B. großflächige Verkohlung). Um die Schwere der Verletzung rasch einschätzen zu können müssen die Ausdehnung und der Schweregrad der Verbrennung beurteilt werden. Dazu stehen die Neunerregel sowie die Einteilung nach (Schwere-)Graden zur Verfügung. Schwere Verbrennungen können – wie alle Wunden – Auswirkungen auf den gesamten Organismus haben. [2]

Abhängig von den Umständen muss auch an ein Inhalationstrauma (Inhalationstrauma) oder andere Begleitverletzungen gedacht werden.

Gefahren

Gefahren

• Haut verliert Schutzfunktion

• Verbrennungskrankheit, Schock

• Ringförmige Brustkorbverbrennung: Atembehinderung

• Unterkühlung

In den verbrannten Arealen verliert die Haut ihre Schutzfunktion; es besteht die Gefahr von Verdunstung, Unterkühlung und Infektionen. Ab ca. 20–30 % verbrannter Körperoberfläche kann sich eine Verbrennungskrankheit entwickeln. Dabei kommt es zu einer körperweiten Entzündungsreaktion. Besonders dramatisch ist die dadurch entstehende erhöhte Durchlässigkeit der Blutgefäße: Dadurch tritt Plasmaflüssigkeit in das Gewebe über und es bilden sich Ödeme. Aufgrund des Flüssigkeitsverlustes durch die Verbrennungskrankheit und Verdunstung besteht bei großflächigen Verbrennungen Schockgefahr (hypovolämischer Schock)! Der Schock entwickelt sich allerdings erst allmählich.

Bei ringförmige Verbrennungen, die um den Brustkorb herumlaufen, kann sich das Gewebe zusammenziehen und die Dehnbarkeit des Brustkorbes abnehmen; dadurch wird die Atmung stark behindert. Unterkühlung bedeutet erhöhte Sterblichkeit. [3]

Ausdehnung: Handregel und Neunerregel

Ausdehnung

• Handregel

• Neunerregel

Das Verbrennungsausmaß, also die Größe des geschädigten Bereichs, wird in Prozent der verbrannten Körperoberfläche angegeben. Diese kann entweder mit der Handregel oder mittels der Neunerregel geschätzt werden. Die Handregel besagt, dass die Handfläche (ohne Finger!) des Patienten zirka einem Prozent seiner Körperoberfläche entspricht.

Bei großflächigen Verbrennungen wird die Neunerregel angewendet: Hier wird der Körper in 9 %-Teile eingeteilt um das Ausmaß der Verbrennung abschätzen zu können.

Tab. 55 Neunerregel

	Erwachsener	Kind (≤ 5. Lj)	Säugling
Kopf:	9	15	20
Arm, je:	9	9,5	9
Rumpf vorne:	18	16	15
Rumpf hinten:	18	16	15
Bein, je:	18	17	15
Genitalien:	1	0	2

Grade

Verbrennungsgrade

• 1°: Rötung, Schwellung, Schmerzen

• 2°: Blasenbildung, Schmerzen

• 3°: Schorfbildung, Verbrennungspanzer

Die Schweregrade einer Verbrennung werden wie folgt eingeteilt:

Tab. 56 Verbrennungsgrade

Grad	Symptome
1°	Rötung, Schmerz, Schwellung
2°	Blasenbildung, Schmerz
3°	Verschorfung (Verbrennungspanzer), Schmerzen abhängig von der Tiefe der Schädigung (Zerstörung von Nerven), Schrumpfung des Gewebes durch Hitzeeinwirkung, reicht bis zur Verkohlung

Fig. 171 Verbrennung 1°

© Trent Easton; de.wikipedia ℓ PD

Fig. 172 Verbrennung 2°

© Yunaerith; WMC ℓ CC-BY-SA 3.0 unported

Fig. 173 Verbrennung 3°

© Sushma Koirala Memorial Hospital, Dr. Andreas Settje; WMC ℓ CC-BY-SA 3.0 unported

Fig. 174 Großflächige Verbrennung

© David Hauer ℓ MfG

Fig. 175 Ablederung

© David Hauer ℓ MfG

Fig. 176 Aufgrund der ringförmigen Verbrennung am Thorax zieht sich die Haut zusammen, der Brustkorb wird gefesselt und die Atmung dadurch beeinträchtigt (Verbrennungspanzer). Entlastungsschnitte (Escharatomie) ermöglichen dem Brustkorb wieder sich auszudehnen und dem Patienten damit zu atmen.

© David Hauer ℓ MfG

Einschätzung

Einschätzung

• Ab 10 % ≥ 2° → schwer

• Kinder: 5 %

Man unterscheidet zwischen einer leichten und einer schweren Verbrennung, maßgebliche Faktoren sind die Ausbreitung und der Verbrennungsgrad. Ab einer betroffenen Körperoberfläche von >20 % (Erwachsene; Kinder >10 %, Säuglinge >5 %) gilt eine Verbrennung als großflächig. Aufgrund des Flüssigkeitsverlustes durch die Verbrennungskrankheit und Verdunstung besteht bereits ab 10 % (oder 5 % bei Kindern) ≥ 2° verbrannter Körperoberfläche Schockgefahr (hypovolämischer Schock), diese Verbrennungen gelten daher als schwer! Der Schock entwickelt sich allerdings erst allmählich.

Achtung

• Ab 10 % ≥ 2° verbrannter Körperoberfläche gilt eine Verbrennung als “schwer”, für Kinder gilt eine Grenze von 5 %.

Maßnahmen: Verbrennung, leicht

⛑ Basismaßnahmen

• Selbstschutz!

• Kleiderbrand löschen

• Vitale Bedrohung einschätzen. Bei vitaler Bedrohung: Standardmaßnahmen bei vital bedrohten Patienten

• Kleidung und Schmuck entfernen (sofern nicht eingeschmolzen!)

• Kühlung mit handwarmen Wasser: Nur unmittelbar nach dem Unfall!

  Für max. 10 min mit handwarmen Wasser die betroffenen Körperregionen spülen. Bei Frösteln des Patienten früher abzubrechen: Gefahr der Unterkühlung!

  Bereits zwei Minuten nach Verbrennungsbeginn ist ein positiver Effekt der Kühlung nicht mehr zu erwarten und daher nicht mehr sinnvoll.

• Abdeckung: Sterile, nicht verklebende Wundauflagen; evtl. metallisierte Wundauflagen; locker anlegen

• Ggfs. Schockbekämpfung

Maßnahmen: Verbrennung, schwer

⛑ Basismaßnahmen

• Standardmaßnahmen bei vital bedrohten Patienten

• Kleidung und Schmuck entfernen (sofern nicht eingeschmolzen!)

• Besonders auf Wärmeerhalt achten!

• Luftzug vermeiden

• Keine Kühlung der betroffenen Hautregionen! Bei großflächigen Verbrennungen sollte der Patient nur primär abgelöscht werden.

• Abdeckung: Sterile, nicht verklebende Wundauflagen, evtl. metallisierte Wundauflagen. Der Nutzen von kühlenden Spezialverbänden, z. B. Waterjel™ ist aufgrund der Unterkühlungsgefahr und einer möglichen Durchblutungsstörung der Wunde (Gefahr von Wundheilungsstörungen im weiteren Verlauf) umstritten. Locker anlegen. Bei großflächigen Verbrennungen können, wenn das sterile Material nicht ausreicht, zur Not auch saubere Leintücher o. ä. verwendet werden ,.

• Schockbekämpfung

• Kolloidale Infusionslösungen sind kontraindiziert* [4]!

Was man nicht tun darf …

• NEIN: Salbe, Puder, etc. auf frische Brandwunde

• NEIN: Blasen öffnen

• NEIN: festklebende Kleidung gewaltsam entfernen

🗎 Kamolz 2009 🗎 Loennecker 2001 🗎 Beneker 2004

Inhalationstrauma

Inhalationstrauma

• Z. n. Gasexposition

• Angebrannte Gesichtshaare

• Geschwollene, rußige Lippen

• Rußpartikel im Auswurf

• Husten

• Heiserkeit

• Stridor

• Atemnot

Von einem Inhalationstrauma spricht man bei Einatmung von reizenden, giftigen und/oder heißen Gasen, was eine Schädigung der Atemwege und der Lunge zur Folge hat. Typische Leitsymptome sind:

• Z. n. Gasexposition

• Angebrannte Gesichtshaare

• Geschwollene, rußige Lippen

• Rußpartikel im Auswurf

• Husten

• Heiserkeit

• Stridor

• Atemnot

Das volle Ausmaß der Schädigung kann unmittelbar oder innerhalb von Stunden erreicht werden. Eine engmaschige Beobachtung des Patienten ist daher sehr wichtig.

Das volle Ausmaß wird oft erst nach Stunden erreicht!

Maßnahmen: Inhalationstrauma

⛑ Basismaßnahmen

• Vitale Bedrohung einschätzen. Bei vitaler Bedrohung: Standardmaßnahmen bei vital bedrohten Patienten

• Lagerung: Oberkörper hoch

• O₂-Gabe

• Engmaschiges Monitoring

Verletzungen durch chemische Stoffe — “Chemische Verbrennungen”

Chemische Stoffe

• Ausfall der Schutzfunktion der Haut

• Schmerzen

• gefährliche Schockzustände

• Gefahr für den Helfer

• Selbstschutz, Dekontamination!

Vergiftungen durch Einnahme von Säuren und Laugen werden unter Einnahme von Säuren und Laugen, besprochen.

Fig. 177 Notbrause

© Sebastian Gabriel ℓ MfG

Schädigungen der Haut durch Säuren, Laugen oder andere schädliche Stoffe weisen – trotz der unterschiedlichen Entstehung – Gemeinsamkeiten mit Verbrennungsschäden auf. Daher werden diese Verletzungen oft auch als “chemische Verbrennung” bezeichnet, auch wenn meist keine Hitze im Spiel ist.

Genau wie bei der Verbrennung kommt es zu einem Ausfall der Schutzfunktion der Haut, oft zu Schmerzen und zu gefährlichen Schockzuständen. Auch die Einschätzung der Ausdehnung der Verwundung erfolgt wie bei der Verbrennung mit der Neuner-Regel o.ä.

Eine Besonderheit stellt jedoch der verantwortliche Stoff dar, mit welchem u.U. der Patient, dessen Kleidung und evtl. auch die Umgebung kontaminiert ist. Von diesem Stoff kann sowohl für den Patienten, als auch für den Helfer eine Gefahr ausgehen. Auf den Selbstschutz und die Dekontamination muss großer Wert gelegt werden.

Maßnahmen: Verletzungen mit chemischen Substanzen

⛑ Basismaßnahmen

1. Auf Selbsschutz achten!

   • Patienten ggfs. retten, aber nur wenn es der Eigenschutz zulässt.

2. Gefahr erkennen: Welcher Stoff? Expertenrat einholen!

3. Wenn erforderlich: Vorgehen analog zu Abschnitt “Gefahrengutunfall”, GAS-Regel (Appendix)

4. Weitere Opfer ausschließen (lassen)

5. Sicherung der Vitalfunktionen, Beurteilung ob der Patient vital bedroht ist.

6. Bei vitaler Bedrohung: Standardmaßnahmen bei vital bedrohten Patienten, Besonderheiten:

   • Lagerung: situationsgerecht.

7. Entfernung kontaminierter Kleidung

8. Spülung der betroffenen Hautpartien mit Wasser (richtig abrinnen lassen)

9. Auge: Spülung mit Wasser / Ringerlösung (nach außen abrinnen lassen!), Kontaktlinsen entfernen

10. Transportentscheidung: Ab einer Ausdehnung von 15 % (Erwachsener) bzw. 10 % (Kind) Spezialabteilung für Verbrennungsverletzungen. Bei Augenverletzungen Abt. für Augenheilkunde.

---

54. Verbrennungen *

• Verbrühung (Ambustio)

• Brandverletzung (Combustio): Flammen, Strom, Strahlen, Reibung, Kontakt heiß)

• Verätzungen durch Säuren oder Laugen

• Epidermolyse (z.B. nach AB-Gabe, am ganzen Körper auch SH innen!)

Sofortmaßnahmen:

• Kühlung mit Wasser (15°) nur bis < 10-15 % KOF (sonst Unterkühlung mit Vasokonstr.)

• Vorsichtig Vasopressoren: Vasokonstriktion = schlechtere periphere Durchblutung = Nachbrennen.

• Sauerstoff, großzügige Schutzintubation, Schmerztherapie, rascher Transfer ins Zentrum für Brandverletzungen nach Traumacheck

Traumacheck: Begleitverletzungen? Durch Druckwelle bei Explosionen (pulmonal, extrapulmonal), Inhalationstrauma, Intoxikation, Begleitverletzungen traumatisch bei VU

• Airway Management: Schutzintubation rasch (Ödembildung innerhalb von Stunden!), rasch Tracheotomieren

• Großlumige Zugänge, ZVK

• Schmerztherapie: Ultiva (Opiate!)

• Evaluierung wieviel % KOF, welche Grad

• Flüssigkeitssubstitution: kein HES (lösen tightjunctions rascher auf! Ödeme!)

• Hämodynamisches Monitoring: PICCO

• Va. Crush Niere, HF-Katheter!

• Auskühlen verhindern!

Verbrennungsausmaß: Neunerregel + 1 % Handfläche des Patienten Erw: 9 % Kopf, Arme, 18 % Bauch, Rücken, Beine (Kind Kopf 15 %!!)

Verbrennungstiefe: Grad I: Rötung, Epidermis betroffen Grad IIa: Blasen, wegdrückbare Rötung, schmerzhaft, Epidermis und oberflächliche Dermis betroffen Grad IIb: Blasen, bleibende Rötung, schmerzhaft, Epidermis und Dermis Grad III: Zerstörung Epidermis und Dermis, Gewebe weiß, keine Schmerzen!! = gekochtes Eiweis, ischämisch

Dort wo Basalmembran erhalten ist, kann sich die Haut regenerieren. Ist die BM zerstört muss Haut transplantiert werden.

Zu viel Volumensubstitution = hoher IAP mit hohem Risiko eines AKI mit massiven Wundheilungsstörungen = SIRS/SEPSIS = TOD. Vor allem in den ersten 24-36 Stunden ist das größte capillary leak = „trocken führen“ nach PICCO! Beginn mit Kristalloiden und nach 6-8 h FFB (hyperkoagulatorischer Status, keine Gerinnungsfaktoren!). Albumin nur sparsam einsetzen. Vasopressoren und Inotropika sollen einen suffizienten Perfusionsdruck und HZV bewirken. Keine Normalwerte anstreben!

Kompartmentsyndrom: zirkuläre Verbrennungen (Thorax, Extremitäten, Abdomen) müssen sofort (vor Transfer ins Zentrum) Fasciotomiert werden!! Folgen sind Myonekrosen, Hyperkaliämie, Crush-Niere, Organminderperfusion, Beatmungsprobleme, Herzkreislaufstillstand.

Folgen: Beatmungsschwierigkeiten, Myonekrosen, Hyperkaliämie, Crushniere, Organminderperfusion Nekrosen machen Infektionen: erste Nekrosektomie am 3 Tag (oft hoher Blutverlust!), Ziel ist rasche Entfernung der Nekrosen und Wunddeckung mit Spalthaut, Epigard, VAC)

Ausreichende Analgesie mit erhaltener Spontanatmung ist das Ziel!

• Diclofenac/Paracetamol + Ultiva

• Midazolam + Ketanest, ev. Dexdor (Dexmedetomidine) Problem: großflächige Wunden mit Rezidiveingriffen, schmerzhafte Verbandswechsel

• Sandbett (Nanokrist. Glas, Pat. schwebt, Seekrankheit des vest. Systems, trocknet von dorsal aus)

55. Inhalationstrauma

= durch Wasserdampf oder Rauch, Nebel/Gase, welche toxische Substanzen enthalten. Thermisch-chemisch-toxisch

• Obere AW thermisch + chemisch, untere AW va. wasserlösliche Substanzen z.B. Aldehyde

• Lungenparenchym mit inflammatorischer Reaktion

• Systemisch bei toxischen Gasen (CO, CO₂) Schutzintubation: Ödem mukös und submukös! Blutungen, Ulcerationen!

Diagnose: Anamnese, Klinik, C/P, CT, EVLW, Serum CO-Bestimmung (KEINE Bronchoskopie!!) Hinweise: geschlossener Unfallraum mit Explosion, Brandverletzung im Gesicht, Verrußte Atemwege, angesengte Nasenhaare, Rußspuren auf der Kleidung,…

Therapie:

• Schutzintubation und Beatmung mit 100 % FiO₂,

• Flüssigkeitsmanagement: zu viel Volumen = viel ELWI durch capillary leak mit hohem pulmonalem Druck (Ödem ab > 8mmHg), da KOD ca. 8 ! (Normal 20!)

• Bronchialhygiene: Spontanatmung mit erhaltener mukozilliären Clearance! Bronchodilation (Bricanyl, Berodual, Pulmicort)

• Adäquate Ernährung

• Konsequente Therapie nosokomialer Infektionen: oft excessive AB-Therapiedauer über mehrere Wochen nötig, mit höherer Dosierung, da höheres Verteilungsvolumen. (BK und Abstriche regelmäßig!)

• Forcierte Diurese: initial rasch Lasix-Perfusor, bei älteren Patienten rasch HF

Bei CO-Vergiftung oft Ischämiezeichen im EKG! Klinik: bei 50 % kirschrote SH, CO-Messung im Serum, Pulsoxymetrie zeigt falsch hohe SO₂!!! (misst nur oxygeniertes/desoxygeniertes Hb). Ab 20 % Organschäden: Herz (Ischämie, MCI), ZNS (KS, Schwindel, Hirndruckzeichen, Krampfanfälle, Tod)

Therapie: Sauerstoff!!! HBO umstritten. Spätschäden nach CO-Intox: Persönlichkeitsveränderungen, Psychosen, Parkinson, Demenz, Kardiale Leistungsschwäche.

---

[1]

Verbrennung / ASBÖ-Lehrmeinung: Dieser Abschnitt ist kompatibel mit der ASBÖ-Lehrmeinung, publiziert unter (ASBÖ Akademie 2010) (ASBÖ Akademie 2010).

[2]

Verbrennung / Unterscheidung leichte und schwere Verbrennung: Um die Unterscheidung zwischen leichter und schwerer Vebrennung für den Leser einfacher zu gestalten, wurden diese Unterscheidung hier eingeführt und die Begriffe im Konsens und nach Maßgabe der einschlägigen Literatur entsprechend definiert.

[3]

(Lönnecker and Schoder 2001) spricht bei Verbrennungspatienten von einer über 40 %ig erhöhten Chance zu versterben wenn die Körpertemperatur um 1 Grad abnimmt. Eine Unterkühlung tritt vor allem bei narkotisierten Patienten leicht ein.

[4]

Im Rahmen der Verbrennungskrankheit kommt es zu einem Capillary Leak, daher können kolloidale Stoffe in das Gewebe übertreten und eine unerwünschte Volumsverschiebung in das Gewebe und damit massive Ödeme verursachen können. Erschwerend kommt hinzu, dass künstliche kolloidale Stoffe oft nur schwer im Gewebe wieder abgebaut werden.