Störungen des Wasserhaushalts

Störungen des Wasserhaushalts#

Störungen des Wasserhaushalts lassen sich in verschiedene Formen unterteilen, die sich durch charakteristische Veränderungen von Osmolarität, Natriumkonzentration und Flüssigkeitsverteilung unterscheiden.

Diagnostisches Vorgehen#

  • Volumenstatus einschätzen

    • Klinik:

      • Blutdruck und Herzfrequenz

      • Hautturgor

      • Schleimhäute

      • Urinausscheidung

    • Passive Leg Raise Test: Einfaches, nichtinvasives Verfahren zur Beurteilung der Volumenresponsivität eines Patienten, d.h. ob zusätzliches Volumen zu einer hämodynamisch relevanten Verbesserung führen würde. Er simuliert eine kurzfristige Volumengabe, ohne dass Flüssigkeit infundiert werden muss:

      • Der Patient liegt in Rückenlage.

      • Die Beine werden passiv auf etwa 45° angehoben, während der Oberkörper gleichzeitig flach gelagert wird. Dadurch werden ca. 300–500 mL Blut aus den Bein- und Abdominalvenen in den zentralen Kreislauf mobilisiert.

      Führt der Test zu einem relevanten Anstieg des Blutdrucks (bzw. des Herzzeitvolumens), spricht dies für eine Volumenresponsivität, keine, oder nur minimale Veränderung, dagegen.

    • Ggfs. Messwerte des hämodynamischen Monitorings[1]

  • Osmolarität bestimmen - Serum - Ggfs. Urin

    • Serum-Natrium bestimmen

    • Zusammensetzung der Extrazellulärflüssigkeit feststellen

    • Elektrolyte, Säure Basen Haushalt, Serumalbumin, BUN, Krea

Flüssigkeitsdefizit — Symptome#

Schweregrad

Abnahme des KG in %

Klinische Zeichen

leicht

3—5

trockene Schleimhäute, Oligurie

mäßig

6—10

orthostatische Hypotension, Tachykardie, Anorexie, verminderter Hautturgor

schwer

11—20

Hypotension in Rückenlage, eingesunkene Bulbi, kühle und trockene Haut, leichte Hypothermie

lebensbedrohlich

> 20

Koma, Anurie, Abfall der Kerntemperatur, dikroter Puls, Pulsus paradoxus, Kreislaufkollaps

Unterteilung und Therapie#

Die hypertone Dehydration entsteht, wenn der Wasserverlust größer ist als der Natriumverlust. Typische Ursachen können starkes Schwitzen ohne Flüssigkeitszufuhr oder eine unzureichende Trinkmenge bei Fieber sein. Im Labor zeigt sich eine erhöhte Osmolarität mit Hypernatriämie. Therapie: Gabe von 5 %iger Glucoselösung (“freies Wasser”), bei Vorliegen eines Diabetes insipidus centralis ADH-Substitution mit Desmopressin.

Bei der hypotonen Dehydration geht mehr Natrium verloren als Wasser, etwa durch Erbrechen, Durchfälle oder den Einsatz von Diuretika. Die Folge ist eine Hypoosmolarität mit Hyponatriämie. Therapie: Substitution von Natrium.

Die hypotone Hyperhydratation entspricht einer Wasservergiftung. Durch übermäßige Wasserzufuhr oder eingeschränkte Ausscheidung, beispielsweise bei Niereninsuffizienz, verdünnt sich das Natrium. Es resultieren Hyponatriämie und Hypoosmolarität. Klinisch kann dies zu Hirnödem und neurologischen Symptomen, oder einer Hämolyse führen. Therapie: Gabe von Diuretika; in schweren Fällen zusätzlich Natrium oder eine Dialyse.

Eine hypertone Hyperhydratation entsteht, wenn gleichzeitig zu viel Natrium und Wasser zugeführt werden, wobei das Natrium überwiegt. Ursachen sind zum Beispiel übermäßige Infusionen von (hypertonen) Kochsalzlösungen. Die Folge sind Hypernatriämie und Hyperosmolarität. Therapie: Kombination aus 5 %iger Glucoselösung und Diuretika; bei schwerem Verlauf Dialyse.

Unter Hypovolämie versteht man die Verminderung der zirkulierenden Blutmenge. Sie kann unabhängig von der Osmolarität auftreten, etwa nach Blutverlust oder massivem Flüssigkeitsverlust bei Schock, Verbrennungen oder gastrointestinalen Ursachen. Therapie: Volumensubstitution

Übersicht: Störungen des Wasserhaushalts#

Form

Osmolarität

Natrium

Ursachen

Therapie

Hypertone Dehydration

↑

↑

Wasserverlust > Natriumverlust z. B. Schwitzen, Fieber, unzureichende Flüssigkeitszufuhr

Glucose 5 %

Diabetes insipidus centralis: Desmopressin

Hypotone Dehydration

↓

↓

Natriumverlust > Wasserverlust z. B. Erbrechen, Durchfälle, Diuretika

Na-Gabe

Hypotone Hyperhydratation

↓

↓

Wasserüberschuss / Verdünnung z. B. Wasserintoxikation, Niereninsuffizienz

Diuretika, ev. Na, ev. Dialyse

Hypertone Hyperhydratation

↑

↑

Wasser- und Na-Überschuss (Na > H₂O) z. B. übermäßige Kochsalzinfusion

Glucose 5 % + Diuretika, ev. Dialyse

Hypovolämie

variabel

variabel

Blutverlust, Schock, Verbrennungen, GI-Verluste

Rasche Volumensubstitution

Bemerkung

Flüssigkeitstherapie “für Fortgeschrittene” ist sehr komplex, insbesonders wenn es um Patienten geht, die auf künstliche Flüssigkeitszufuhr zwingend angewiesen sind und gleichzeitig eventuell auch Krankheiten bestehen, die ihrerseits Einfluss auf den Flüssigkeitsbedarf und die Flüssigkeitsverteilung nehmen (z.B. Intensivpatienten). In diesen Patienten ist der Flüssigkeitsstatus auch immer in Zusammenhang mit der Kreislauffunktion und anderen (patho-)physiologischen Parametern zu sehen.

Diese Gesichtspunkte werden im Fachsemester 3 im Praktikum “Hämodynamisches Monitoring” weiter behandelt.

Siehe auch

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