Flexible Endoskopische Intubation (FEI)#
Die flexible endoskopische Intubation (FEI) ist eine sichere und effektive Methode zur Herstellung eines sicheren Atemwegs in schwierigen Atemwegsszenarien. Hierbei wird zuerst ein Endoskop (Bronchoskop) in den Atemweg geschoben, welches durch einen Tubus gezogen wird. Ist das Endoskop wie gewünscht platziert wird der Tubus, geschient durch das Endoskop, an den gewünschten Platz vorgeschoben.
Heutzutage verfügen moderne Bronchoskope über eine Miniaturkamera an ihrer Spitze. Früher™ erfolgte die Bildweiterleitung über eine Fiberoptik in ein externes Gerät, wo erst dort das eigentliche Bild generiert wurde. Daher wird diese Technik oft noch immer als fiberoptische Intubation bezeichnet.
Die FEI ist für Patienten mit schwierigen Atemwegen, wie z. B. solchen mit einer Vorgeschichte von schwieriger Intubation, Verletzungen der Halswirbelsäule, Gesichtstrauma oder Fettleibigkeit indiziert. Sie wird auch bei Patienten mit “anatomisch verformten” Atemwegen, z.B. aufgrund von Tumoren, Ödemen oder Fremdkörpern, eingesetzt. Auch bei Neugeborenen und Säuglingen kommt sie aufgrund der kleinen Atemwege und mangelnden Beweglichkeit der Halswirbelsäule häufig zum Einsatz.
- Indikationen
Mallampati IV (sehr relativ),
Intubationspass,
Anomalien,
Tumoren + Radiatio obere Atemwege,
Kiefersperre,
HWS-Pathologien/Fraktur,
morbide Adipositas,
gescheiterte Laryngoskopie/konventionelle Intubation.
- Vorteil
erhaltene Spontanatmung, risikoarm, auch in extremen Patientenpositionen möglich
- Nachteil
Sichtbehinderung durch Blut/Sekret, Kardiovasculäre Reaktion, Hypoxie bei zu tiefer Sedierung, mangelnde Compliance des Patienten.
Wachintubation mit einem flexiblen Endoskop (ATI)#
Syn.: Awake Tracheal Intubation
Bei einer Wachintubation wird der Tubus bei einem wachen und spontan atmenden Patienten mittels Lokalanästhesie eingeführt und erst nach Sicherung des Atemweges die Narkose eingeleitet. Dies empfiehlt sich insbesonders bei vermuteten schwierigen Atemwegsszenarien, da bei vergeblichen Versuchen die Atmung des Patienten nicht beeinträchtigt wird und der Vorgang jederzeit abgebrochen werden kann. Die Wachintubation wird normalerweise endoskopisch durchgeführt und kann über die Nase oder auch oral erfolgen.
Eine endoskopische Wachtubation wird häufig nasal durchgeführt. Diese kann genauso schwierig sein wie eine orale endoskopische Intubation.
Bei Patienten mit zu erwartenden schwierigen Atemwegen scheint es oft ratsamer, die Intubation unter örtlicher Anästhesie bei erhaltener Spontanatmung statt unter Vollnarkose durchzuführen. Die FEI kann auch beim wachen Patienten in Lokalanästhesie bei erhaltener Spontanatmung durchgeführt werden.
Durchführung einer nasalen Wachintubation mit einem flexiblen Endoskop#
Zur nasopharyngealen Anästhesie wird Lidocain-Spray oder -Gel verwendet. Während das Spray tiefer in den Rachenraum eingeführt wird, wird der Patient angewiesen, tief einzuatmen, der Sprühnebel wird Richtung Stimmritze gesaugt. Dies kann mit abschwellen Mitteln kombiniert werden. Die Verwendung einer Kokain-Lösung ist ebenso üblich.
Es kann auch eine translaryngeale Anästhesie erfolgen, Dabei wird unter sterilen Vorsichtsmaßnahmen 2 ml 2 %iges Lidocain mit Adrenalin-Zusatz durch die Haut und die Cricothyreoidea-Membran in das Lumen des Kehlkopfes verabreicht. Während der Patient hustet, wird das Anästhetikum vernebelt und der Bereich von der Carina bis zur Epiglottis lokal besprüht. 🗎 Chauhan 2016
Mittels unterschiedlich großer Nasopharyngeal-Tuben (Wendl-Tuben) kann das Nasenloch schrittweise dilatiert werden
Dann wird der Endotrachealtubus auf ein flexibles Bronchoskop aufgefädelt. Dieses wird dann durch die Nase des Patienten eingeführt und unter Sicht bis in die Trachea vorgeschoben. Ist das Bronchoskop in der Trachea angekommen, wird der Tubus über das Bronchoskop unter Sicht in seine Endposition vorgeschoben, das Bronchoskop entfernt und der Tubus fixiert.
Wichtig
Kommunikation mit dem Patienten ist der Schlüssel zu einer atraumatischen FOI.
Idealerweise übernimmt eine dezidierte Person, die mit der FOI praktisch vertraut ist, die Patientenbetreuung.
Synopsis: Ablauf einer fiberoptischen nasalen Intubation
Aufklärung des Patienten (während des gesamten Vorgangs mit dem Patienten sprechen und auffordern durch den Mund zu atmen)
Sedierung (kurzwirksam, Antidot):
(3–5 mg Dormicum)
Remifentanil 20µg/ml 10-20 ml/h
Ev. Anticholinergika (Atropin. 0,5 mg)
Cocain 2 % in die Nase
Wendel bds Nasenlöcher mit 3 Größen aufdehnen
Linkes Nasenloch Wendel + O₂-Line (O₂-Flow 3–6l/min mit 100 % FiO₂ über Wendel oder Arbeitskanal des FOB (Absaugen dann unmöglich))
Rechtes Nasenloch nasaler Tubus bis ca. 13cm
Mit Bronchoskop über nasalen Tubus eingehen
Spray as you go = translaryngeale Anästhesie mit Block des glossopharyngeus und laryngeus superior, mit 2–3 ml Xylocain 2 %, dann vor Glottis stehend warten bis LA wirkt und dann Vorschieben der FOB
Sobald in Trachea: Propofol spritzen
Bronchoskopische Lagekontrolle des Tubus, Bronchoskop entfernen
Fig. 25 Mittels unterschiedlich großer Wendl-Tuben kann das Nasenloch schrittweise dilatiert werden#
[© GaSe ℓ MfG]
Komplikationen#
Die häufigste Komplikation von FEI ist ein Trauma der Atemwege, das auftreten kann, wenn das Bronchoskop oder der Endotrachealtubus zu weit oder zu kräftig eingeführt wird. Weitere Komplikationen sind Aspiration, Laryngospasmus und Bronchospasmus. Bei nasalem Zugang kann es zu Epistaxis kommen.
Orale Wachintubation mit einem flexiblen Endoskop#
Eine orale Wachintubation erfolgt sinngemäß analog zu der nasalen ATI, jedoch wird hier ein spezieller, geschlitzter Guedel-Tubus verwendet, durch welchen der Tubus durchgeführt wird. Anschließend kann der Guedel-Tubus aufgrund seiner Öffnung (“Schlitzung”) vom Tubus entfernt werden.