Strategieentscheidung#
Während und nach dem Einschätzungsblock (und den Sofortmaßnahmen) müssen die Prioritäten des Patienten gesetzt und der weitere Plan erstellt werden. Daraus ergeben sich die weiteren Handlungsschritte. Ziel ist es, zu erkennen, welche Maßnahmen, Untersuchungen und Fragen am dringlichsten sind und zuerst durchgeführt werden müssen, und was eher in der Abfolge nach hinten verschoben wird; d. h. der weitere Ablauf ist situations- und patientenabhängig.
Besteht eine hohe Transportpriorität?
Sind noch weitere Untersuchungen oder Fragen zur Lagebeurteilung nötig? (z. B. Anzahl der Krampfanfälle, …)
Welche weiteren Untersuchungen, Maßnahmen und Fragen sind wichtig?
Was ist wichtig, was kann warten?
Transportpriorität#
Bei manchen Krankheitsbildern bringt eine ausgiebige Behandlung vor Ort keinen Vorteil, andere hingegen profitieren stark von erweiterten Maßnahmen vor dem Transport. Dementsprechend muss überlegt werden, ob weiter vor Ort untersucht oder behandelt werden soll, oder ob ein rascher Transport in der jeweiligen Situation sinvoller ist. Zu bedenken ist hierbei:
Zeitkritisch? Ergibt sich aus der Verdachtsdiagnose, z. B. ein Schlaganfall ist sehr zeitkritisch
Stabilisierung notwendig? Ergibt sich ebenfalls aus der Verdachtsdiagnose bzw. dem Patientenzustand, z. B. ein brodelndes Lungenödem muss zuerst vor Ort behandelt und stabilisiert werden bevor der Patient transportfähig ist.
Ggfs. Verfügbarkeit eines Notarztmittels: Wenn ein Notarztmittel notwendig sein sollte (z. B. Patient hat Alarmzeichen, …) muss die erforderliche Zeitspanne bis zum Eintreffen bedacht werden (diese ist ggfs. über die Leitstelle zu erfragen). Die Verfügbarkeit ist abzuwägen gegen die …
Transportdauer zur Zieleinrichtung: Ist die erwartete Transportdauer kürzer als die Eintreffzeit eines Notarztmittels, ist – sofern der Patient nicht stabilisert werden muss – der Transport oft vorteilhafter.
Rendez-vous: Beim Rendez-vous (franz. Treffen) treffen sich das Rettungsmittel und das Notarztmittel auf der Strecke, sodass einerseits ein schneller Transport, und andererseits eine ärztliche Versorung ohne große Zeitverzögerung möglich ist. Es besteht jedoch ein gewisser Organisationsaufwand, welcher sich erst bei größeren Distanzen auszahlt. Daher wird diese Strategie eher in ländlichen, und kaum in städtischen Gebieten angewendet.
Wie unter Vorgezogene Transportentscheidung bei absolut zeitkritischen Patienten bereits ausgeführt, kann als Sofortmaßnahme bei absolut zeitkritischen Patienten, bei denen bereits die ABC-Einschätzung ergibt dass ein Transport nicht aufschiebbar ist, schon nach dem Punkt C eine Zielentscheidung (Spital, Notarzt-Rendez-vous, …) getroffen werden. Die Maßnahmen von D und E sollen dann, sofern möglich, während des Transportes erfolgen. Darunter fallen z. B. nicht beherrschbare starke Blutungen oder geburtsunmögliche Lagen.
Transportentscheidung#
Nach dem Einschätzungsblock und der Strategieentscheidung erfolgt die Entscheidung über den Transport. Diese ist abhängig vom
Ergebnis des Einschätzungsblockes, der
Transportpriorität (Transportpriorität), und dem
Ergebnis der Strategieentscheidung (Strategieentscheidung).
Ist ein rascher Transport notwendig, so werden rasch die entsprechenden Vorbereitungen getroffen und dieser der Situation entsprechend durchgeführt. Ist ein rascher Transport nicht notwendig, so können eine ausführliche Anamneseerhebung und ausführliche Untersuchen durchgeführt werden. Dadurch kann oft eine bessere Verdachtsdiagnose erarbeitet werden und die Versorgung sowie das Transportziel optimiert werden.
Die Transportentscheidung besteht im Wesentlichen aus der
Wahl des Transportzeitpunktes und der
Zielentscheidung.
Die Zielentscheidung beeinflusst die weitere Behandlung wesentlich#
Je nach Art des Patientenkontakts (Rettungseinsatz, Krankentransport, Ambulanzdienst etc.) hat die Zielentscheidung eine unterschiedliche Bedeutung.
Weiters hat der Zustand des Patienten sowie die Verdachtsdiagnose Einfluss auf den Zeitpunkt des Transportes (schnelle Hospitalisierung vs. Stabilisierung vor Ort).
Zielentscheidung beim Primäreinsatz#
Beim Primäreinsatz (“Rettungseinsätze”) ist der Transport des Patienten die Regel. Besonders wichtig ist die Auswahl des richtigen Zieles. Hierbei muss bedacht werden:
Benötigte Fachabteilung
Eventuell benötigte Fachabteilungen, welche vor Ort (“im Hintergrund”) verfügbar sein sollten (z. B. Gynäkologie bei Patientinnen mit Bauchbeschwerden)
Regionale Regelungen (Bettenkontingente, spezielle Zuständigkeiten für bestimmte Krankheitsbilder oder Patientengruppen, …)
Bei kritischen Patienten hat diese Auswahl oft große Folgen für den Erfolg der weiteren Behandlung. Wird der Patient einer ungeeigneten Einrichtung (unzuständige Fachabteilung, benötigte Fachabteilung oder Spezialeinrichtungen nicht vor Ort verfügbar, …) zugeführt, kann es zu Verzögerungen in der Behandlung kommen, welche (vermeidbare) bleibende Schäden verursachen können.
Zielentscheidung beim Sekundäreinsatz#
Beim Sekundäreinsatz gibt es i. d. R. einen vordefinierten Zielpunkt. Hier muss vor allem bedacht werden, ob das vorhandene Material ausreicht, um den Patienten für die Dauer des Transportes wie gewünscht zu versorgen. Dazu ist die Kenntnis über die speziellen Bedürfnisse des Patienten notwendig (Medikamente, Sauerstoff, Dekubitusprophylaxe, …).
Zielentscheidung bei Ambulanzdiensten#
Bei Ambulanzdiensten wird der Sanitätsdienst häufig von Patienten in Anspruch genommen, welche keine schwerwiegenden Gesundheitsstörungen aufweisen. Außerdem hat bei Ambulanzdiensten die Behandlung vor Ort einen größeren Stellenwert. Je nach materieller und personeller Ausstattung ist oft eine definitive Behandlung möglich.
Dementsprechend werden Ambulanzpatienten oft nicht in eine andere Gesundheitseinrichtung transportiert, sondern begeben sich auf eigenen Wunsch selbstständig in eine weiterführende Betreuung, oder werden nach ärztlicher Begutachtung aus der Behandlung entlassen. Reichen die diagnostischen oder therapeutischen Hilfsmittel vor Ort jedoch nicht aus, oder ist der Patient nicht in der Lage, sich selbstständig in ärztliche Behandlung zu begeben, bzw. liegt eine schwerwiegende Erkrankung oder Verletzung vor, so gilt das oben beim Primäreinsatz Gesagte: Auch hier ist die Wahl der richtigen Zieleinrichtung entscheidend. Die zusätzliche Schwierigkeit bei Ambulanzdiensten besteht darin, jene Patienten (rechtzeitig) zu erkennen, welche einen Abtransport benötigen. Zusätzlich kann es notwendig sein, Prioritäten zu setzen, wenn die verfügbare Anzahl der Transportmittel nicht ausreicht. Bei vielen Großambulanzdiensten werden Patienten entsprechend dem Patientenleitsystem in die Behandlungsprioritäten I—IV sowie die Transportprioritäten A und B eingeteilt (Triage).
Bettenkontingent#
In vielen Rettungsdienstbereichen gibt es sog. Bettenkontingente. Durch dieses System versucht man, die Arbeitslast möglichst gleichmäßig und gerecht auf die einzelnen Spitäler aufzuteilen und damit Behandlungs- und Wartezeiten zu minimieren. Die Zuteilung der Betten (Behandlungsplätze) erfolgt zentral über eine Leitstelle bzw. über Datenterminals.
Möglichst gleichmäßige Auslastung der Behandlungseinrichtung und Wartezeitreduzierung
Geeignete Abteilung
Zuteilung durch eine Leitstelle
Spezielle Ziele#
Über ein Bettenkontingent sind i. d. R. Behandlungsplätze von häufig benötigten Spezialabteilungen verfügbar. Zusätzlich können jedoch spezielle Einrichtungen erforderlich werden, dazu zählen:
Überwachung: Einheit zur Überwachung kritisch kranker Patienten. Überwachungseinheiten haben meiste keine Möglichkeit zur künstlichen Beatmung. Intensivstation für kritisch kranke Patienten, die einer intensivmedizinischen Behandlung bedürfen.
Stroke Unit: Behandlungseinheit für Schlaganfallpatienten
Herzkatheterlabor (PTCA[1] bzw. PCI[2]) für Herzinfarktpatienten
Schockraum: Behandlungseinheit mit Vorrichtungen zur Stabilisierung und Aufrechterhaltung von Vitalfunktionen. Dieser kann von unterschiedlichen Fachrichtungen (Innere Medizin, Unfallchirurgie, …) eingerichtet sein, oder fachübergreifend betrieben werden. Der Schockraum verfügt über umfangreiche intensivmedizinische, diagnostische und therapeutische Möglichkeiten. Hier wird der Patient vor einer weiteren Behandlung bzw. stationären Aufnahme stabilisiert. Trotz seines Namens ist ein vorliegender Schock keine Vorraussetzung für die Behandlung in einem Schockraum.
Gebärende
Psychiatrische Patienten
Bei gebärenden Patientinnen ist meistens die Anmeldung zur Geburt bei einer bestimmten Einrichtung entscheidend. Für psychiatrische Patienten gibt es oft regionale, rechtlich begründete, Vorschriften.
Sonderfall: Kurz zurückliegende Spitalsentlassung#
In manchen Rettungsdienstbereichen wurden Regelungen eingeführt, wonach Patienten, welche innerhalb einer gewissen Zeitspanne (z. B. 72 h) aus einer Spitalsbehandlung entlassen wurden, bei einer neuerlichen Spitalsbedürftigkeit wieder in das gleiche Spital aufgenommen werden sollen oder müssen. Das soll einerseits einen reibungsfreieren Ablauf ermöglichen, da der Patient im Spital bereits bekannt ist, und andererseits ein “Abschieben” von Patienten seitens der Krankenanstalten verhindern (“Bumerang-Patient”).
Diese Regelung trifft natürlich nur zu, wenn das betreffende Spital über die für den Patienten notwendigen Einrichtungen und Abteilungen verfügt. Ist der neuerliche Grund einer Spitalsbehandlung ein grundsätzlich anderer als der vorherige, und ist das in Frage kommende Spital für das neue Problem ungeeignet, muss der Patient natürlich in eine geeignete Einrichtung transportiert werden.
Sonderfall: Bettenzusage#
Spitäler können grundsätzlich auf Anfrage von sich aus sog. “Bettenzusagen” erteilen. In der Regel erfolgt dies häufig bei Privatspitälern und Patienten mit einer privaten Zusatzversicherung, sowie bei speziellen Einrichtungen, welche chronisch kranke Patienten über längere Zeit betreuen, und in denen die Patienten bekannt sind. Derartige Zusagen sind unabhängig von einem eventuell vorhandenem Bettenkontingentsystem.
Das Fachpersonal muss entscheiden, ob die betreffende Einrichtung für den Patienten geeignet ist und ggfs. mit dem zuständigen Arzt der Einrichtung Rücksprache zu halten! [3] Weiters ist es ratsam, vor Transportbeginn sich die Bettenzusage telefonisch bestätigen zu lassen!