Pulmonalarterienkatheter (PAC)

Pulmonalarterienkatheter (PAC)#

Syn.: Swan-Ganz-Katheter, Rechtsherzkatheter

Messwerte#

Der PAC ermöglicht die Messung von:

  • PAP: pulmonal-arterieller Druck

  • PCWP: pulmonal-kapillärer Wedge-Druck

  • CVP: zentralvenöser Druck

  • liefert eine genaue Schätzung der diastolischen Füllung (Vorlast).

  • Bestimmung des Herzzeitvolumens mit Thermodilutionstechnik

  • SmvO₂

Indikationen#

  • Diagnostik der schweren pulmonalen Hypertonie (weitgehend durch Echokardiographie abgelöst)

  • Bestimmung der linksventrikulären Vorlast

  • Berechnung des pulmonalen Gefäßwiderstands

  • intraoperatives Monitoring in der Herzchirurgie

Kontraindikationen#

  • Gerinnungsstörungen (relativ, technik- und lokalisationsabhängig)

  • Herzrhythmusstörungen (relativ)

  • Lokalisationsabhängig:

    • Stents

    • Thromben, Vorhofthrombus

    • Gefäßmalformationen

    • Lokale Infektionen o. ä.

  • Trikuspidalinsuffizienz, Pulmonalklappenstenose

  • mechanischer Trikuspidal- oder Pulmonalklappenersatz

Komplikationen#

  • Komplikationen wie bei ZVK

  • Lungeninfarkt

  • Knotenbildung (selten)

  • Pulmonalarterienruptur

  • Arrhythmien (SVES + VES häufig)

  • nicht-infektiöse Klappen- bzw. Endokardläsionen

  • Ballonruptur

  • Thromben am Katheter

  • Endokardläsion,

  • Infektion va. ab 4 Tag,

  • Lungeninfarkt bei Dauerwedge.

Bestandteile#

Ein Pulmonalarterienkatheter (PAC) ähnelt vom Aufbau her einem ZVK, ist jedoch viel länger und verfügt über einige zusätzliche Funktionen

Normalerweise hat ein PAC vier Ports:

  • Proximal, Blau: Messung des ZVD/RAP, Injektionsanschluss zur Messung des Herzzeitvolumens

  • Distal, Gelb: Messung des PAP bzw. in Wedge-Position des pulmonal-kappillären Wedge-Drucks, Blutabnahme für SmvO₂

  • Ballonanschluss, Rot: Wedge-Ballon ; 1,5 ml Spezialspritze

  • Infusionsport, Weiß: Wie ZVK-Lumen

Zu tun

#24 FOTO: Pulmi.jpg

alt:

Bild

width:

100%

Normalerweise hat ein PAC vier Ports

Je nach weiterer Funktionlität finden sich oft auch wetere Kabel im distalen Ende:

Häufig verfügt ein PAC über einen Termistor, welcher eine Messung des Herzzeitvolumens mittels Thermodilution ermöglicht. Neuere Konstruktionsvarianten verfügen über eine Heizspirale (30 cm von der Spitze entfernt im Atriumbereich), die die Notwendigkeit der Bolusgabe einer kalter Flüssigkeit eliminiert. Wenn Angaben zum Body-Mass-Index (Größe) des Patienten; Kerntemperatur, systolischer, diastolischer, zentralvenöser Druck (gleichzeitig im Vorhof durch das dritte Lumen gemessen) und Pulmonalarteriendruck eingegeben werden, kann eine umfassende Fluss-Druck-Karte berechnet werden. Grob ausgedrückt vergleicht diese Messung die linke und rechte Herzaktivität und berechnet Vorlast- und Nachlastfluss und Drücke. Weiters kann ein PAC auch über eine Funktion zur fiberoptischen SmvO₂-Messung verfügen.

Anwendung#

Die Anwendung erfolgt über eine venöse Schleuse. Diese wird grundsätzlich wie ein ZVK an der V. iugularis int. dext. (alternativ V. subclavia) angelegt. Um das sterile Vor- und Zurückschieben des Katheters zu ermöglichen, wird an der Schleuse über den PAC ein flexibler Schutzüberzug angebracht und distal am PAC fixiert, sodass die Innenseite und damit der PAC immer steril bleibt.

Zu tun

#25 FOTO: Über eine venöse Schleuse eingeführter PAC

alt:

Bild

width:

50%

Über eine venöse Schleuse eingeführter PAC

Der Pulmonalarterienkatheter wird über die venöse Schleuse über die V. cava sup. durch den rechten Vorhof des Herzensund die rechte Herzkammer in die Pulmonalarterie eingeführt. Der Durchgang des Katheters wird dabei durch Druckmessungen am distalen Lumen überwacht.

Der PAC hat vor der Spitze einen aufblasbaren Ballon. Dieser wird in der Vena cava sup. aufgeblasen und erleichtert einerseits durch die Wirkung als “Segel” dem Blutfluss in die Pulmonalarterie zu folgen. Andererseits kann er beim Vorschieben durch die kleiner werdenden Gefäßlumina das Gefäß schließlich okkludieren und an der Katheterspitze eine Druckmessung unabhängig vom Pulmonalisdruck durchführen: So kann der pulmonal-kapilläre Wedge-Druck (PCWP) ermittelt werden. Danach wird der Ballon abgelassen (Wedge-Position ist eine iatrogene Pulmonalembolie und darf nur wenige Sekunden bestehen).

Bild

Fig. 73 Druckkurve im Verlauf während des Vorschiebens des PAC.#

① recht flache Kurve im rechten Vorhof → ② in der rechten Kammer ist die Systole klar erkennbar, die Diastole geht gegen 0 → ③ in der Pulmonalarterie bleibt die Systole weitgehend erhalten, ein gewisser diastolischer Druck bleibt aber nun erhalten → ④ schließlich kommt es zur Okklusion einer Lungenarterie und es kann der Wedge-Druck (PCWP) gemessen werden

[Wikimedia Commons, User Alessandrodirusso ℓ CC BY-SA 3.0]

Links

PCWP: pulmonal-kapillärer Wedge-Druck#

Da es keine Klappen zwischen den Lungenkapillaren und dem linken Vorhof gibt, ist der PCWP ein Spiegelbild des linksatrialen Drucks (LAP). Während der Diastole, wenn die Mitralklappe geöffnet ist, spiegelt der PCWP den linksventrikulären enddiastolischen Druck (LVEDP) wider. Der LVEDP lässt wiederum Rückschlüsse auf das linksventrikulären enddiastolischen Volumen (LVEDV) als Maß der linksventrikulären Vorlast zu. Dabei ist jedoch zu beachten, dass eine direkte Korrelation zwischen Druck und Volumen nur bei normaler Compliance des linken Ventrikels besteht.

../../../_images/Pulmonary_arterial_catheter_edited_cut.svg

Fig. 74 PAC in Wedge-Position#

Wikimedia Commons, User https://commons.wikimedia.org/wiki/User:Chikumaya, ℓ CC BY-SA 3.0

Links

Prüfung

  • Druckkurve beim Setzen des PAK aufzeichen (re VH – re Ventrikel – PAP – Wedge – PAP) PAK liegt in Zone 3 (maximaler Blutfluss).

  • Nenne 10 Parameter des PAK:

    • ZVD, Druck re Vorhof, Druck rechter Ventrikel, PAP, PCWP, CO, SVI, SVRI, PVRI, SgvO₂, DO₂, VO₂

Messungen#

  1. Druck im rechten VH (5mmHg), PA (MAP 15) und indirekt über Wedge im linken Vorhof (MAP 9) = Druckparameter

  2. HZV/CO mit Thermodilutionsmethode 4-8 l/min: Fläche unter der Kurve ist umgekehrt proportional zum HZV; Fehlerquellen: Messung muss endexpiratorisch sein, Injektat 20° + 10 ml in 2-4 sec., + TI, Shunts, Arrhythmien. (CI = 2,5-4 l/min/m2)

  3. CCO Continous Cardic Output mit thermischen Filament kontinuierliche Messung, optisches Modul misst SvO₂ (oder BGA) 70-75 % SV = 60-90 ml, SVR 900-1400, PVR 150-250

Klinische Bedeutung:

  • Erniedrigter ZVD/PCWP = Volumenbedarf

  • Erniedrigtes HZV = Volumen und Katecholaminbedarf

  • Erniedrigte VO₂ = Volumenbedarf

Auf dieser Seite ...