Anlage eines ZVK

Ein zentraler Venenkatheter (ZVK) ist ein Katheter, der in eine große Vene eingeführt wird und dessen Ende in der V. cava zu liegen kommt. ZVKs werden eingesetzt um einen zuverlässigen Gefäßzugang sicherzustellen oder um Medikamente zu verabreichen, die verdünnt werden müssen, um die Venenschädigung möglichst gering zu halten. Ferner erlaubt der ein ZVK die Messung des zentralvenösen Drucks (ZVD).

Die verwendeten Katheter sind üblicherweise 15–20 cm lang, bestehen aus Silikon oder Polyurethan und haben ein oder mehrere Lumen. Übliche Gefäßzugänge sind die Vena jugularis interna und die Vena subclavia, der Zugang über die Vena femoralis ist grundsätzlich auch möglich, birgt jedoch einige Nachteile (Hygiene, Mobilisierung). Die Auswahl der Punktionsstelle richtet sich nach den patientenindividuellen Risikofaktoren, Vorerkrankungen und geplanten Eingriffen und anderen medizinischen Erfordernissen. Daraus ergeben sich folgende Weisheiten:

Hinweis

Wo steche ich meinen ZVK? Ratschläge für die Praxis:

• Vena jugularis interna nicht bei neurochirurgischen Patienten, oder Patienten mit erhöhtem Hirndruck.

• Vena subclavia nicht

  • bei Patienten mit eingeschränkter Gerinnung

  • wenn keine Möglichkeit zur raschen Entlastung eines Pneumothorax besteht (z.B. im OP aufgrund der Abdeckung)

• Punktion nach Möglichkeit auf der Seite eines (drainierten) Pneumothorax bzw. auf der Seite eines thoraxchirurgischen Eingriffs

• Punktion nicht im Gebiet von operierten oder gestenteten Gefäßen oder Infektionen

• Punktion nicht in thrombosierte Gefäße

• Prüfe den Gefäßstatus vor der Entscheidung mittels Ultraschall (Anatomie, Thromben, …?)

Die regelrechte Lage der Katheterspitze (von cranial kommend) befindet sich 2cm vor dem rechten Vorhof (bzw. 3. ICR, nicht tiefer als Carina).

Tab. 45 Zugänge für den ZVK: Vor- und Nachteile

Zugang	Vorteile	Nachteile
Vena jugularis interna	gute Darstellbarkeit im Ultraschall rechts: gerader Weg geringes Pneumothoraxrisiko gut komprimierbar bei Blutung	sehr variable Anatomie (Carotis!) kollabiert bei Hypovolämie geringer Patientenkomfort bei Punktion beim wachen Patienten mechanische Beanspruchung zerebrales Abflusshindernis, Cave Hirndruck Punktion bei kurzem Hals erschwert Cave Gefäß-Patches oder Stents!
Vena subclavia	Vene “aufgespannt”, kollabiert weniger leicht bei Hypovolämie kein zerebrales Abflusshindernis höherer Patientenkomfort	schlechte Darstellbarkeit im Ultraschall höheres Pneumothoraxrisiko schlecht (nicht) komprimierbar bei Blutung, hoher Blutverlust nach intrathorakal möglich
Vena femoralis	gute Darstellbarkeit im Ultraschall relativ einfach punktierbar gut komprimierbar bei Blutung	hygienisch problematisch (Stuhl, Harn, Intertrigo) Mobilisierung erschwert Cave Gefäß-Patches oder Stents!

Indikationen

• Venen-reizende Medikamente: parenterale (hyperosmolare) Ernährung, hochdosierte Katecholamine, …

• Konstanter, zuverlässiger Fluss notwendig: hochdosierte Katecholamine

• schlechter Venenstatus

• parallele Gabe von vielen miteinander inkompatiblen Medikamenten

• ZVD-Messung

• ScvO₂-Messung

Sonderfall großlumiger ZVK (“Hämofiltrationskatheter”):

• schnelle Volumengabe

• Hämofiltration

Kontraindikationen

Kontraindikationen für einen zentralen Venenzugang sind immer relativ und hängen von der Dringlichkeit und dem alternativen Venenzugang ab:

• Gerinnungsstörungen (relativ, technik- und lokalisationsabhängig)

• Lokalisationsabhängig:

  • Stents

  • Thrombosen

  • Gefäßmalformationen

  • Lokale Infektionen o. ä.

Komplikationen

Die Gesamtkomplikationsrate bei der Platzierung zentraler Venenkatheter liegt bei etwa 15 % [🗎 McGee 2003, 🗎 Sznajder 1986]. Zu den typischen Komplikationen bei der Platzierung gehören Arterienpunktion, Katheterfehlstellung, Hämato- und Pneumothorax, ventrikuläre Arrhythmien, subkutanes Hämatom. Die Ultraschall-gezielte Punktion kann die Komplikationsrate erheblich senken.

Neben den anlageassoziierten Komplikationen müssen aber auch auf die Komplikationen während der gesamten Verweildauer und bei Entfernung des Katheters bedacht werden.

• Pneumothorax

• Infektionen

• Blutungen

• Nervenplexusläsion mit Horner, Phrenicusparese, Plexus-brachialis-Läsion

• intraarterielle Anlage

• Katheterfehllage

• Luftembolie

• Nervenschäden

• Punktionbedinkte Komplikationen

  • arterielle Fehlpunktion

  • Blutung an der Punktionsstelle

  • postinterventionelle Neuropathie

  • Pneumothorax

  • Luftembolie

• Katheterbedingte Komplikationen

  • Katheterassoziierte Blutstrominfektionen (CR-BSI) und katheterassoziierte Sepsis

  • Thrombophlebitis (venöse Thrombose)

  • muraler Thrombus

  • endokardiale oder Klappenvegitationen, Endokarditis

  • schwere Rhythmusstörungen

• Abflusshindernis (ICP!)

Gefahr

Katheterassoziierte Blutstrominfektionen (CR-BSI) sind bekannte Komplikationen dieses Verfahrens und gehen mit erhöhter Morbidität und Mortalität für den Patienten einher. Kritische Risikofaktoren sind die Verweildauer und die Anzahl der Lumina.

Maßnahmen bei arterieller Kanülierung

1. Wenn vor Dilatation bemerkt: Kanüle entfernen, Kompression

2. Wenn nach Dilatation: Katheter an Ort und Stelle belassen und endovaskuläre Behandlung bzw. gefäßchirurgischen Expertenrat einholen.

Anlage

… am Beispiel am Zugang über die V. iug. interna dext nach 🗎 StatPearls CLP.

Material

Steriles Basis-Set:

Schale für Desinfektionsmittel Schale für Kochsalzlösung 3 Schwämme

Tupfer Abdecktücher Steriler Mantel

Steriles ZVK-Material:

Spritze und Nadel für Lokalanästhetikum Überzug für Ultraschallsonde Ultraschallgel Ampulle mit 1 % Lidocain Spritze und Aufziehkanüle für Lokalanästhetikum Subkutankanüle Spülspritze (10 ml) Aspirationsspritze BGA-Spritze

Punktions-Spritze und Einführkanüle Skalpell Führungsdraht Dilatator Katheter mit Verschlusskappen Nahtmaterial und Nadel BGA-Spritze ZVK: Länge beim Erwachsenen 16 cm rechts, 20 cm links

Nicht steril:

Gefärbtes Hautdesinfektionsmittel Ungefärbtes Desinfektionsmittel mit remmanenter Wirkung (z.B. Octenidin-hältig) Verband Mund-Nasen-Maske

OP-Haube Sterile Handschuhe EKG-Monitor Ultraschallgerät mit Linearschallkopf

Durchführung

Prüfungsrelevanz

☑ Praktikum | ☑ Schriftliche Prüfung | ☐ PJ-Reife | ☐ PJ Tertialprüfung

Beim Zugang über die Vena iugularis interna sollte die Nadel an der Spitze des Dreiecks eingeführt werden, das durch die beiden Köpfe des Musculus sternocleidomastoideus oberhalb des medialen Schlüsselbeins gebildet wird und sich normalerweise 5 cm oberhalb des Schlüsselbeins befindet. Dies sollte seitlich zur Karotispulsation erfolgen und die Nadel sollte seitlich in der Sagittalebene in Richtung der ipsilateralen Brustwarze gerichtet sein. Das Drehen des Kopfes des Patienten zur kontralateralen Seite hebt Orientierungspunkte hervor und erleichtert die Platzierung des ZVK. [🗎 StatPearls CLP]

1. OP-Haube und Mund-Nasen-Maske anlegen

2. Händedesinfektion

3. Patient monitieren

4. Patient lagern

5. Positionierung Ultraschallgerät

6. Sono-Pre-Check: Ultraschall des vorgesehenen Punktionsgebiets: Gefäßsituation, Thromben?

7. Händedesinfektion

8. Sterile Handschuhe anlegen

9. Punktionsgebiet großzügig mit gefärbten alkoholischen Hautantiseptikum desinfizieren:

   • Mindestens 3 mal von innen nach aussen

   • Einwirkzeit gemäß Fachinformation beachten

10. Schale für Desinfektionsmittel verwerfen

11. Sterilen Kittel anlegen

12. Material auf sterilen Tisch ordnen

13. Assistenz füllt Schale für Kochsalzlösung

14. Spül-Spritze mit Kochsalzlösung füllen

15. Katheterlumina spülen

16. Abdecktücher vorbereiten

17. Abdecken

18. Spritze mit Lokalanästhetikum vorbereiten

19. Punktionsmaterial vorbereiten:

    1. Verschlusskappe des Führungsdrahts abnehmen, Führungsdraht bereitlegen

    2. Punktionsspritze mit ca 2-3 ml Kochsalzlösung füllen, Punktionsnadel aufsetzen, Kappe lösen

    3. Ultraschallgel: Verschluss öffnen

20. Assistenz reicht Ultraschallsonde zu, Anlegen des sterilen Ultraschall-Überzugs

21. Auftragen des Ultraschallgels

22. Darstellung des Zielgefäßes: Die Vene erscheint rund mit einer schwarzen Mitte, die unter Druck auf die Sonde leicht kollabiert. Die angrenzende Arterie (Karotis oder Femoralarterie) weist sichtbare Pulsationen und minimale Kollabierbarkeit auf.

23. Lokalanästhesie, Wirkeintritt abwarten

24. Punktion der Haut, ab Hauteintritt ständige Aspiration. Die Nadel sollte in einem Winkel von 30 bis 45 Grad in die Haut eingeführt werden.

25. Einführen der Kanüle, Navigation nach Ultraschall (Darstellen der Kanülenspitze!)

26. Punktion des Gefäßes, Aspiration von dunkelrotem Blut. Sobald venöses Blut angesaugt wird stoppen

27. Ultraschallsonde ablegen

28. Spritze von Kanüle lösen

    • Es soll dunkelrotes Blut langsam aus der Kanüle tropfen

    • Wenn arterielle Punktion vermutet (hellrotes, spritzendes Blut) oder im Zweifel: BGA-Kontrolle

29. Wenn venöse Punktion gesichert: Führungsdraht ansetzen und einführen

    • Stopp wenn Widerstand!

    • Der Führungsdraht sollte nur über die erwartete Katheterlänge hinaus eingeführt werden, um ein Vordringen ins Herz zu vermeiden.

    • Wenn Führungsdraht den rechten Vorhof erreicht können häufig Extrasystolen ausgelöst werden. Wenn eine Arrhythmie auftritt, sollte der Führungsdraht zurückgezogen werden, bis sie sich auflöst.

30. Kanüle über Führungsdraht ausfädeln

31. Führungsdraht mittels Ultraschall im Gefäß darstellen

32. Wenn venöse Punktion gesichert: Einstichstelle mittels Skalpell erweitern und Dilatator mittels Drehbewegung einführen

33. Dilatator ausfädeln und ZVK auf Führungsdraht auffädeln

    • Führungsdraht zurückziehen bis er am ZVK an der Konnektionsstelle hinten retour kommt

34. Führungsdraht distal fassen und ZVK über Führungsdraht einführen

35. Führungsdraht entfernen

36. Ein Lumen aspirieren, BGA-Probe abnehmen, Lumen spülen und verschliessen

37. Restliche Lumina aspirieren, spülen und verschliessen

38. Katheter im Gefäß mittels Ultraschall darstellen: Richtiges Gefäß?

39. Einstichstelle mittels Tupfer und remmanent wirksamen Desinfektionsmittel desinfizierend reinigen

40. ZVK annähen

41. Wenn nötig mit Tupfer und remmanent wirksamen Desinfektionsmittel desinfizierend reinigen

42. Abdecktücher abnehmen

43. Verband anlegen

44. Spitzes Material in Sharp-Box entsorgen

45. restliches Material entsorgen

46. PSA ablegen

47. Händedesinfektion

48. BGA-Ergebnis kontrollieren

49. Je nach Hausstandard ev. Thoraxsonographie zum Pneumothorax-Ausschluss

50. Thoraxröntgen durchführen

    • Fragestellung: “Lagekontrolle, Pneumothorax?”

51. Dokumentation

Fig. 119 ZVK in der V. iug. int. dext.

Weiterführende Ressourcen

• 🗎 StatPearls CLP: Central Line Placement by Audrey Tse and Michael A. Schick. In: StatPearls [Internet]. Bookshelf ID: NBK470286

• Video: ZVK legen gemäß RKI Empfehlung: https://www.youtube.com/watch?v=RwoNJE89IFQ