Oxygenierung#
Ziel der Oxygenierung ist die ausreichende Sauerstoffversorgung des Blutes und des Gewebes. Klassisch wird dies durch eine ausreichende Belüftung (Ventilation) der (unteren) Atemwege versucht zu erreichen (Atemwegsmanagement). Dazu muss einerseits der Atemweg freigehalten werden und andererseits einer möglichen Aspiration von Mageninhalt, Blut etc. vorgebeugt werden. Zum Erreichen dieser Ziele gibt es verschiedene Techniken, welche sich bezüglich Aufwand und Komplexität deutlich unterscheiden, siehe dazu Airway measures. Es gibt nicht genügend Beweise für oder gegen eine spezielle Technik zum Airwaymanagement beim Kreislaufstillstand, vielmehr ist die Auswahl von der Situation, dem verfügbaren Material sowie dem Personal und dessen Ausbildung, Training und Routine abhängig.
Beatmung allgemein#
Durch die Beatmung erfolgt einerseits eine Oxygenation des Körpers, sowie eine Abfuhr von Kohlendioxid (Decarboxylierung). Notfalls kann eine Beatmung mittels Mund-zu-Mund-, Mund-zu-Nase- und Mund-zu-Mund/Nase-Beatmung durchgeführt werden.
Im professionellen Setting erfolgt eine Beatmung regelhaft mittels Hilfsmitteln wie dem Beatmungsbeutel, Sauerstoffreservoir und Sauerstoffzufuhr. Eine Übersicht der verschiedenen Techniken findet sich unter Airway measures. Häufig anzutreffen sind:
Beatmung mittels supra-/extraglottischer Atemwegshilfsmittel
Beatmung mittels Endotrachealtubus
Das normale Atemzugsvolumen beträgt ca. 6—8 ml / kg Soll-Körpergewicht (Richtwert: 400—500 mL beim Erwachsenen). Dieser Wert soll auch bei der Beatmung angestrebt werden. Dazu wird der Beatmungsbeutel gleichmäßig zusammen gedrückt bis eine sichtbare Atembewegung vorhanden ist. Der Beatmungsvorgang soll in etwa 1 s dauern. Die Frequenz gibt der Reanimationsalgorithmus vor.
Durch Verwendung eines Sauerstoffreservoirs und einer ausreichenden Sauerstoffzufuhr (Richtwert: 10—15 L / min, oder Verwendung eines Demand-Ventils) kann die inspiratorische Sauerstoffkonzentration (FiO₂) auf fast 100 % erhöht werden. Dies ist im Rahmen der Reanimation, sofern technisch möglich, obligat!
Beutel-Masken-Beatmung (Reanimation)#
Die Beutel-Masken-Beatmung ist eine an sich schon anspruchsvolle Technik, welche viel Übung und Routine voraussetzt. Im Rahmen der Reanimation sind die Bedingungen durch die Herzdruckmassage zusätzlich erschwert.
Zum Freihalten der Atemwege ist zusätzlich zum Überstrecken des Kopfes ein Guedel-Tubus empfehlenswert. Erfolglose Beatmungsversuche sollen nicht wiederholt werden.
Gefahren#
Ein zu hohes Atemzugsvolumen oder eine zu schnelle Beatmung führen zu einem hohen Druck in den obenren Atemwegen. Ab einem Druck von ca 15—20 mbar öffnet sich der Ösophagus und es kommt, oft unbemerkt, zur Lufteinfuhr in den Magen. Das mangelhafte Freihalten der Atemwege, z. B. durch eine ungenügende Überstreckung des Kopfes, fehlerhafte Anwendung von Atemwegshilfsmitteln u. a., bedingt oft erhöhte Beatmungsdrücke oder macht eine Ventilation überhaupt unmöglich. Bei einem zu niedrigem Atemzugsvolumen kann es zu einer Totraumventilation kommen. Eine ungenügende Abdichtung der Beatmungsmaske am Gesicht führt zu einer Leckage und kann zu einem niedrigen Atemzugsvolumen und einem PEEP-Verlust führen. Insbesonders bei Bartträgern ist die Abdichtung der Atemmaske am Gesicht oft erschwert. Eine zu hohe Atemfrequenz resultiert in einer Hyperventilation und Hypokapnie (CO₂-Abfall) des Patienten und folglich in einer Störung des Säure-Basenhaushalts. Die Qualität der Beatmung wird durch Beobachtung der Atemexkursionen des Brustkorbs überprüft, d. h. dieser muss sich deutlich heben und senken.
Endotracheale Intubation (Reanimation)#
Als endotracheale Intubation (ETI) wird das Einführen eines Tubus in die Trachea bezeichnet. Sie ist eine Maßnahme des invasiven Atemwegsmanagements und wird als Goldstandard hinsichtlich der Qualität der Atemwegssicherung angesehen, dies berücksichtigt aber nicht die Sicherheit der Anwendung.
Der Tubus wird mithilfe eines Laryngoskops unter Darstellung der Stimmritze unter Sicht in die Luftröhre eingeführt. An den gängigen Tuben ist ein Cuff angebracht, welcher ein Abdichten des Atemweges ermöglicht[1].
Kontrolle der Tubuslage#
Das korrekte Platzieren des Tubus ist einer der kritischten Punkte bei der endotrachealen Intubation. Typische Fehler sind die Intubation der Speiseröhre (ösophageale Intubation) oder die Intubation eines Hauptbronchus (bronchiale Intubation bei zu tief vorgeschobenen Tubus, es wird dann nur ein Lungenflügel belüftet).
Grundsätzlich gibt es präklinisch drei Möglichkeiten, die korrekte Lage des Tubus zu überprüfen:
Visuelle Darstellung mittels Laryngoskop
Auskultation von Magen und Lungenflügel
Messung der CO₂-Abatmung mittels Kapnographie
Es sollen immer alle drei Möglichkeiten angewendet werden. Es wird jedoch zunehmend ein größerer Wert auf die Kapnographie gelegt, um die Tubuslage zu kontrollieren, die CPR-Qualität abzuschätzen und eine frühzeitige Erkennung der Rückkehr des spontanen Kreislaufs zu ermöglichen. Die Kapnographie ist die verlässlichste Methode zur Lagekontrolle 🗎 Grmec 2002 . Besonders geeignet sind dazu Geräte, welche die CO₂-Abatmung als Kurve darstellen. Wenn nach 6 Beatmungen CO₂ nachweisbar ist, kann man davon ausgehen, dass der Tubus in den unteren Atemwege zu liegen gekommen ist. Die Kapnographie kann jedoch keine Aussage darüber treffen, ob die Trachea oder nur ein einzelner Bronchus intubiert wurde.
Die Kapnographie ist Voraussetzung für die Durchführung einer endotrachealen Intubation. Wenn kein Kapnograph mit Kurvendarstellung vorhanden ist, sollen alternative Atemwegshilfsmittel zum Einsatz kommen.[2]
Achtung
Die Kapnographie ist Voraussetzung für die endotracheale Intubation.
Fig. 128 CO₂-Kurve: Die Kapnometrie ist wichtig, um die korrekte Lage des Tubus in der Luftröhre zu bestätigen. [Bild: Sebastian Gabriel]#
Supraglottische Atemwegshilfsmittel (Reanimation)#
Fig. 129 Ein Larynxtubus [Bild: Christoph Pallinger, MfG]#
In den letzten Jahren gewinnen die supraglottischen Atemwegshilfen[3] aufgrund ihrer verhältnismäßig einfachen Anwendung immer mehr an Bedeutung. Schon die ERC-Leitlinien 2010 sahen die supraglottischen Atemwegshilfen bei der Reanimation als weitgehend gleichwertig zur klassischen endotrachealen Intubation an.[4]
Bei den supraglottischen Atemwegshilfen endet der Beatmungsschenkel im Rachen beziehungsweise oberhalb des Kehldeckels (“supraglottisch”). Es gibt verschiedene Produkte, welche dieses Ziel auf unterschiedliche Weise erreichen. Dazu gehören der Larynxtubus und die Larynxmaske.
Der Larynxtubus ist unter Larynxtubus beschrieben.
Im Vergleich: Lage eines Larynx-Tubus
… und eines endotrachealen Tubus.
Position des Guedel-Tubus im Querschnitt
Fig. 130 Bilderserie: Lage von Atemwegshilfsmitteln [© Lena Hirtler, ℓ MfG]#
Die “richtige” Airway-Strategie im Rahmen der Reanimation#
Streitfrage: Endotracheale Intubation oder Alternative?
Die endotracheale Intubation (ETI) ist grundsätzlich eine sehr anspruchsvolle Tätigkeit. Es gibt viele Fehlerquellen, beispielhaft seien die Intubation des Ösophagus oder nur eines Bronchus, Verletzung beim Intubationsvorgang oder ein Bronchspasmus genannt. Zahlreiche Studien haben eine hohe Inzidenz von Fehlintubationen beschrieben. Speziell im außerklinischen Bereich erhöht sich der Schwierigkeitsfaktor aufgrund der Gegebenheiten (Platzangebot, vorhandenes Material, nicht nüchterne bzw. nicht vorbereitete Patienten, Verletzungen, Begleiterkrankungen, …) deutlich 🗎 Timmermann 2006 🗎 Thierbach 2004.
In diversen Studien wurden die Erfolgs- und Komplikationsraten der ETI untersucht, dabei zeigen sich wenig zufriedenstellende bis alarmierende Ergebnisse 🗎 Nolan 2001 🗎 Wang 2011 🗎 Cobas 2009 🗎 Jones 2004 🗎 Wang 2006 🗎 Wang-2006a 🗎 Wang 2008 🗎 Stiell 2004 🗎 Stiell 2008.
Die wichtigsten Ergebnisse dieser Studien sind:
Die Gefahr von Fehlintubationen, insbesonders von ösophagealen Fehllagen, ist hoch. Diese werden oft spät oder gar nicht erkannt (Risiko der unerkannten Tubusfehllage bei Patienten mit außerklinischem Kreislaufstillstand: 0,5—17 % 🗎 Grmec 2002 🗎 Lyon 2010 🗎 Jones 2004 🗎 Pelucio 1997 🗎 Jemmett 2003 🗎 Katz 2001
Die Erfolgsraten bei wenig routinierten Anwendern sind schlecht[5].
Die Probleme der ETI betreffen grundsätzlich auch ärztliches Personal[6] 🗎 Timmermann 2007 🗎 Grmec 2002.
Der Schulungsaufwand ist groß: Zum Erlernen der Tätigkeit werden wenigstens 100 ETI gefordert, zur Aufrechterhaltung mindestens 10 ETI pro Jahr 🗎 Timmermann 2012 . Damit verbunden wäre eine Vollzeit-Trainingsphase von etwa einem halben Jahr 🗎 Bernhard 2012.
Es kommt hinzu, dass ein Vorteil für den Patienten durch die ETI nicht nachgewiesen ist: In 2008 fassten Nolan und Soar zusammen, dass der Nutzen der ETI bei der präklinischen Reanimation nicht durch Studien gezeigt werden konnte, und dass einige sogar das Gegenteil erkennen ließen (“Prehospital studies fail to show any benefit from tracheal intubation during cardiopulmonary resuscitation and many show harm.” 🗎 Nolan 2008). Dies deckt sich auch mit Beobachtungen aus anderen Studien 🗎 Stiell 2004 🗎 Cobas 2009. Ein 2008 veröffentlichtes Cochrane-Review kam zu der gleichen Schlussfolgerung, mit der Betonung, dass entsprechende, qualitative hochwertige Studien fehlen 🗎 Lecky 2008.
Die frühe endotracheale Intubation verliert somit an Stellenwert. Sie soll nur angewendet werden, wenn der Anwender hochqualifiziert und sich sehr sicher ist, bzw. regelmäßige, laufende Erfahrung mit der Technik hat (“It should be used only when trained personnel are available to carry out the procedure with a high level of skill and confidence.” 🗎 ERC 2015 03 ). Ohne ausreichendes Training und Erfahrung wird die Komplikationsrate als unakzeptabel hoch angesehen. Das Aufschieben der endotrachealen Intubation bis zur Wiederkehr des spontanen Kreislaufs, wird bereits in den ERC 2010-Leitlinien als Alternative ausdrücklich genannt 🗎 Nolan 2001 🗎 Nolan 2008 🗎 Lecky 2008. Vor diesem Hintergrund bleibt festzuhalten, dass eine unterlassene Intubation nicht — wie oft behauptet — mit einer unterlassenen Hilfeleistung, sondern mit einer unterlassenen Tradition gleichzusetzen ist.
Der traditionellen ETI steht eine stetige Entwicklung an alternativen Airwaysystemen gegenüber, welche eine effektive und technisch einfachere Sicherung des Atemweges ermöglichen (supraglottsiche Atemwegshilfen). Zwar müssen diese Systeme Abstriche hinsichtlich des Aspirationsschutzes machen, wiegen dies jedoch durch ihre einfach und sichere Anwendung auf 🗎 Schalk 2010 🗎 Wiese 2009.
Fazit
Wenn die erforderliche Routine und Sicherheit für die Durchführung einer ETI nicht gegeben ist und die Indikation für ein invasives Atemwegsmanagement besteht, sollen in erster Linie supraglottische Atemwegshilfen eingesetzt werden 🗎 Timmermann 2012.