Anamnese: SAMPLER#
Fig. 83 Stille Wasser sind tief …#
Als Anamnese bezeichnet man das Erheben der Krankengeschichte. Dies schließt sowohl frühere und chronische Erkrankungen, Operationen und Verletzungen, als auch auch das Erheben von Details der gegenwärtigen Beschwerden ein. Wichtigstes Instrument zur Erhebung der Anamnese ist das Patientengespräch, aber auch eine Fremdanamnese (Informationserhebung bei Angehörigen oder anderen Beteiligten) oder Dokumentationen anderer Gesundheitseinrichtungen (Patientenbriefe, …) sind wichtige Hilfsmittel.
SAMPLER
In einer Notfallsituation soll das Anamnesegespräch gleichzeitig alle wichtigen Informationen zu Tage fördern, andererseits aber effizient und zeitsparend durchgeführt werden. Um diese Gegensätze miteinander vereinen zu können soll es strukturiert durchgeführt werden. Die Kernpunkte sind:
🅂ymptome und Schmerzen
🄰llergien
🄼edikamente
🄿atientengeschichte (Vor- und Grunderkrankungen, Operationen, …)
🄻etzte …
🄴reignisse vor Notfalleintritt
🅁isikofaktoren
In Anlehnung an die Anfangsbuchstaben wird dieses Abfrageschema SAMPLER[1] bezeichnet. Ein derartiges Schema kann im hektischen Notfall Sicherheit geben. Das Abarbeiten der Fragen stellt sicher, dass keine wichtigen Informationen vergessen werden. In der Praxis kann die Reihenfolge der Fragen je nach Situation abweichen.
🅂 Symptome und Schmerzen#
Die Einstiegsfrage “Was kann ich für Sie tun?” weist oft bereits auf das Haupt- bzw. Leitsymptom hin. Ist dies nicht der Fall, so muss als erstes nach dem Hauptsymptom gefragt werden:
“Welche Beschwerden haben Sie?”
“Was können wir für Sie tun?”
Außerdem muss immer auch speziell nach Schmerzen gefragt werden!
“Haben Sie (dabei) Schmerzen?”
Fragen zu Symptomen – OPQRST
Gibt der Patient Symptome an, müssen diese weiter abgeklärt werden, hier am Beispiel Schmerzen:
Onset / Geschehnisse zum Zeitpunkt des Auftretens: “Seit wann haben Sie die Schmerzen? Was haben Sie gemacht als es begonnen hat?”
Provokation / Palliation: “Was macht den Schmerz besser oder schlechter?”
Qualität: “Wie ist der Schmerz? Bohrend, stechend, brennend, ziehend, krampfartig, auf- und abschwellend?”
Radiation / Region: Ausstrahlung / Lokalisation „Strahlt der Schmerz irgendwohin aus? Wo sind die Schmerzen? „
Severity / Stärke: “Wie stark ist der Schmerz?” Setzen Sie die Aussage des Patienten immer in Relation zu seinem Verhalten, seinem Gesichtsausdruck und zu seiner Körperhaltung! Einem Patienten mit starken Schmerzen sieht man dies oft, aber nicht immer an! [2]
Time / Zeitdauer : “Wie lange haben Sie die Schmerzen schon? Haben Sie so einen Schmerz schon einmal gehabt? Haben die Schmerzen plötzlich oder langsam eingesetzt?”
Sinngemäß gelten diese Fragen auch für alle anderen denkbaren Symptome. Diese Fragenabfolge wird in Anlehnung auf die Benennung der EKG-Zacken als OPQRST bezeichnet [3].
Besonderheit: Kolikartiger Schmerz#
Ein kolikartiger Schmerz ist an- und abschwellend. Er wird oft als krampfhaft und sehr stark beschrieben. Er kommt häufig bei Verstopfung der Gallen- und Harnwege durch Steine vor.
🄰 Allergien#
Auf die Frage nach möglichen Allergien wird häufig vergessen, ein Informationsmangel kann aber fatale Auswirkungen haben. Es muss daher immer nach Allergien, in einer zweiten Frage sogar speziell nach Medikamentenunverträglichkeiten gefragt werden! Bedenke: Ein Notfallpatient kann bewusstlos werden und vielleicht zu einem späteren Zeitpunkt nicht mehr befragt werden!
🄼 Medikamente#
Die vom Patienten eingenommenen Medikamente lassen Rückschlüsse auf seine Grunderkrankungen zu und sind im Falle eines längeren Spitalsaufenthalts eine wertvolle Information. Auch die Regelmäßigkeit oder Unregelmäßigkeit der Einnahme kann Anhaltspunkte für das Finden der Verdachtsdiagnose bzw. der Umstände des Patienten liefern. Angaben zu Medikamenten sind für die nachbehandelnde Einrichtung zu dokumentieren. Es muss immer nach Medikamentenlisten o. ä. gefragt werden, diese sind für die weiterbehandelnde Stelle mitzunehmen! Sind keine Listen vorhanden, so müssen die entsprechenden Medikamentenpackungen, Arztbriefe, Rezepte o.ä. des Patienten mitgenommen werden. Sollte dies vernachlässigt werden, kann es aufgrund der Unkenntnis über die Medikation des Patienten zu einer schlechten oder gefährlichen Versorgung des Patienten kommen (verspätete Gabe von Medikamenten, Wechselwirkungen, …).
Fragen zu Medikamenten:
“Welche Medikamente nehmen Sie? Haben Sie eine Liste?”
“Wogegen nehmen Sie diese Medikamente?”
“Nehmen Sie Ihre Medikamente regelmäßig?”
“Wann haben Sie Ihre Medikamente zuletzt genommen?”
Bemerkung
Bei der Anamneseerhebung muss immer nach Medikamentenlisten gefragt werden!
Das Ignorieren bzw. die Nicht-Mitnahme von Medikamentenlisten o.ä. stellt einen schweren Fehler dar!
(Marken-) Name |
(Grund-) Erkrankungen |
Anmerkungen |
Andere Namen / Generika |
Wirkstoff |
Wirkung |
|---|---|---|---|---|---|
Marcoumar® |
z. B. Herzrhytmusstörungen |
Massiv gesteigerte Blutungsneigung |
Blutgerinnung ↓ |
||
Aspirin® |
Schmerzen, gripp. Infekte |
Gesteigerte Blutungsneigung, schädigt Magenschleimhaut |
unzählige, z. B.: ASS-Genericon, ASS-Ratiopharm, … |
Acetyl-Salicylsäure (ASS) |
Gerinnungshemmend, schmerzhemmend, entzündungshemmend, fiebersenkend |
Mexalen® |
Schmerzen, gripp. Infekte |
Lebertoxisch, Vergiftungen häufig |
Paracetamol |
Fiebersenkend, entzündungshemmend, schmerzhemmend |
|
Digitalis® |
Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen |
Über-/Unterdosierungen häufig, kann Herzrhythmusstörungen verursachen |
Herzkraftsteigernd, Herzrhythmus-stabilisierend |
||
Diverse NSAR z. B.: Voltaren®, Aspirin® … |
Schmerzen, gripp. Infekte |
Schädigung der Magenschleimhaut |
Diverse |
diverse, z. B.: Diclofenac, ASS … |
Fiebersenkend, entzündungshemmend, schmerzhemmend |
Insulin |
Diabetes mellitus |
Hypoglykämie; Hyperglykämie bei Nichteinnahme |
Diverse, versch. lang- und kurzwirksame Präparate |
Insulin |
Blutzucker ↓ |
ThromboASS® |
Z. n. Herzinfarkt, Z. n. Insult |
Anamnese! |
Acetyl-Salicylsäure (ASS) |
Gerinnungshemmend |
|
Plavix® |
Z. n. Herzinfarkt, Z. n. Insult |
Anamnese! |
Clopidogrel |
Gerinnungshemmend |
|
Nitroglycerin® |
Koronare Herzkrankheit |
Erhältlich u. a. als Spray, Kapseln und Pflaster |
Nitrolglycerin |
Erweiterung der Herzkrankgefäße; Achtung: Blutdruck ↓ |
Andere ähnliche Präparate, welche die Gerinnung wie Marcoumar beeinflussen, wären z. B. Pradaxa™ oder Sintrom™.
🄿 Patientengeschichte#
Notfälle ereignen sich manchmal aufgrund der akuten Verschlechterung einer bestehenden Vorerkrankung. Außerdem hilft die Beurteilung der Messwerte, wenn man über die Grunderkrankungen des Patienten Bescheid weiß. Zum Beispiel kann die Ursache eines hohen Blutdrucks eine bereits bestehende Erkrankung, aber auch ein Notfallgeschehen sein. Neben der Befragung können auch Dokumentationen von anderem Gesundheitsfachpersonal (Spitals- bzw. Arztbriefe, Befunde, Pflegedokumentation, etc.) Auskunft über bestehende Vorerkrankungen liefern. Ebenso können die verschriebenen Medikamente Hinweise auf chronische Erkrankungen liefern.
Allgemeine Fragen, wie z. B.
“Leiden Sie unter irgendwelchen Krankheiten?”
“Bestehen bei Ihnen Vorerkrankungen?”
können anschließend durch Symptom-spezifische Fragen ergänzt werden:
“Hatten Sie schon einmal einen Herzinfarkt?”
“Leiden Sie unter hohem Blutdruck?”
“Sind Sie zuckerkrank?”
Arzt- und Entlassungsbriefe#
Nach einer stationären Aufnahme in einer Gesundheitseinrichtung wird ein Arzt- bzw. Entlassungsbrief erstellt und dem Patienten übergeben oder zugeschickt. In diesem Dokument finden sich wichtige Informationen bezüglich der früheren Krankheitsgeschichte des Patienten, der Medikation sowie dem Behandlungsverlauf in der jeweiligen Einrichtung. Eventuell ist auch ein Pflegebericht beigelegt. Der Brief ist somit eine ideale Ergänzung des Anamnesegespräches (aber kann es nicht ersetzen!).
In jedem Fall ist zu überprüfen, ob es sich tatsächlich um den Brief des Patienten handelt, und ob die Angaben darin noch aktuell sind (insbesonders Angaben zu Diagnosen und Medikation können sehr rasch veralten).
Beispiel: Patientenbrief
Krankenanstalt der Barmherzigkeit
II. Med. Abteilung
Vorstand: Prim. Univ.-Doz. Dr. Vicco von Bülow
Hartlgasse 16a, A-1240 Wien
Tel.: +43555328745-0 Fax: +43555328745-100
Peter Zapfl
Diesseitsweg 13a/12/5/34
A-1247 Wien
Wien, am 25.07.2009
Wir berichten über den Aufenthalt unseres Patienten Herrn Peter ZAPFL, geb. am 13.12.1936, welcher vom 30.03.2009 bis 17.04.2009 an unserer Abteilung stationär aufgenommen war.
Aus der Anamnese:
Kindheit: AE, sowie TE, WK II: längerer Lazarettaufenthalt wegen Typhus.
Seit 2003 sind ein bis dato nicht insulinpflichtiger Diabetes mellitus, sowie eine art. Hypertonie bekannt.
2005 Aufenthalt an unserer Abteilung wg. eines im CT nachgewiesenen rechtshirnigen ischämischen Insultes, anschließend Rehabaufenthalt in Bad Schallerbach.
Zuletzt lag der Patient vom 21.11.2008 bis 23.12.2008 wegen eines nicht insulinpflichtigen, entgleisten Diabetes mellitus, bei Z. n. ischämischen zerebralen Insult 2005 mit Halbseitenzeichen links und arterieller Hypertonie an unserer Abteilung.
Zwischenzeitlich keine Auffälligkeiten.
Alkohol: verneint. Nikotin: verneint. Koffein: fallweise. Harn, Stuhl: unauff. Schlaf: unauff.
Bisherige Med.:
Präparat
Dosierung
Renitec 10 mg
1-1-1
Diabetex 850 mg
1-1-1
Diab Diät 12 BE
2-1-4-2-2-1
Thromboass 100 mg
1-0-0
Die nunmehrige Aufnahme erfolgte mit dem ASB, der wegen zunehmender Verschlechterung des AZ des Patienten vom Wohnungsnachbarn berufen wurde.
Auffälliges im Aufnahmestatus:
Deutlich herabgesetzter AZ, noch ausreichender EZ, zeitlich und örtlich teilorientiert, motorische Unruhe. Aktive Beweglichkeit der re. OE und UE, beinbetonte spastische Halbseitenlähmung links mit gesteigerten Sehnenreflexen links bei Z.n. re-Hirn-Insult, mäßige Artikulationsstörungen.
Haut trocken, Turgor herabgesetzt, kein Dekubitus nachweisbar.
Befunde:
Labor siehe Beilage.
C/P.: Keine wesentliche Änderung gegenüber Vorbefund von 12/2008.
Schädel CT: Keine wesentliche Änderung gegenüber Letztbefund von 12/2008, Feinbefund siehe siehe Beilage.
Augen: Erstgradige hypertone Veränderungen der Retinagefässe, kein Hinweis für diabetische Retinopathie.
Neuro: Anamnestisch Z.n. Insult 2005 im Strombereich der A. cerebri ant., mit beinbetonter spastischer Halbseitenlähmung li und gesteigerten BSR und TSR li sowie stark gesteigerten PSR li., Babinski li. pos., Trömner u. Knips beidseits neg., kein Hinweis auf Re-Insult, weiterhin physikalisch- therapeutische und logopädische Maßnahmen empfohlen. Der durchgeführte Schlucktest ergab keinen Hinweis auf eine relevante Schluckstörung.
Uro: Prost. rect. dig. unauffällig.
EKG: SR 74, LT, altersentsprechender Kurvenverlauf.
Der Blutdruck war bei mehrfachen Kontrollen gegen Ende des Aufenthaltes normoton, zuvor im hypotonen Bereich.
Epikrise:
Nach Behebung des bei Aufnahme bestehenden Flüssigkeitsdefizites mit geeigneter Infusionstherapie, besserte sich der AZ des Patienten zusehends. Mit in der Folge durchgeführten physikalisch- therap. Maßnahmen konnte der Mobilisisationsgrad des Pat. günstig beeinflusst werden.
Der Pat. wird bis zum selbständigen Gehen mit Rollator mobilisiert entlassen. Die zu Aufenthaltsbeginn durchwegs im hypotonen Bereich gemessenen RR-Werte haben sich in mehrfachen Kontrollen unter dem angegeben antihypertonen Regime normalisiert. Ebenso hat sich die ursprünglich unbefriedigend vorgefundene diabetische Stoffwechsellage, bei konsequenter Einhaltung des vorgeschlagenen Regimes im therapeutischen Bereich stabilisiert.
Im Einverständnis mit dem Pat. und dessen Tochter wurde ein Platz im Bernhard-Prischl-Heim zur Gewährleistung einer regelmäßigen und auch ausreichenden Flüssigkeitszufuhr, sowie einer gesicherten Diabetes- Diät, organisiert. Eine Kontrolle der vor etwa einem Jahr durchgeführten Carotissonographie ist angezeigt. Ein entspr. Termin wurde am 27.12.2009 12,30 Uhr an der Angiolog Ambulanz d. KA Mitschka-Stiftung fixiert. Eine Befundbesprechung ist nach Terminvereinbarung an h.o. Int. Ambulanz möglich.
Hypohydratation
E86.0
Nebendiagnosen:
entgleister. Diabetes mellitus. (NIDDM)
E12.31, E12.40, E12.72
Art. Hypertonie
I10.1
Z.n. Zerebralem Insult mit HSS li 2005
I63.3
Spastische Hemiparese li, beinbetont
I69.3, G81.1
Therapie:
Renistad Tab. 5,0 mg
1-1-1
Glucophage 850 mg Tab
1-1-1
Diab. Diät 12 BE
(2-1-4-2-2-1)
Thromboass Tab.
1-0-0
tgl. Flktszufuhr nicht unter 2 l
Kontrollen:
NFP, Harnbefund, Elektrolyte, RR, BZ, (Patient. führt seit Jahren Selbstkontrollen durch und führt darüber Aufzeichnungen)) weiterhin neurolog. und ophthalmolog. Kontrollen.
Mit kollegialen Grüßen
Dr. Adolf Schrammel, Stationsarzt
vidit OA Univ.Doz. Dr. Alois Schremser
Fig. 84 Patientenausweise#
Bei diversen Erkrankungen oder nach bestimmten Eingriffen erhält ein Patient spezielle Pässe. Diese geben Auskunft über die Art des Eingriffes, eventuell eingesetzte Implantate oder weisen auf besondere Risiken hin. Hier abgebildet sind ein Pass nach einer Herzkatheter-Untersuchung mit Stent-Implantation, ein Blutdruck-Pass zur Dokumentation des Blutdruckverlaufs und eine Medikationsinformation. (Die Patientendaten am Bild sind erfunden.)
[© Sebastian Gabriel ℓ MfG]
🄻 Letzte …#
Der letzte Punkt des Abfrageschemas bezieht sich auf letzte Ereignisse, welche mit dem Notfall in Zusammenhang stehen könnten. Abhängig von den Beschwerden, Leitsymptomen bzw. Verdachtsdiagnosen können verschiedene Fragen zielführend sein:
“Wann haben Sie zuletzt etwas gegessen/getrunken?” (Ist der Patient nüchtern?)
“Wann hatten Sie zuletzt Stuhlgang?” (weiterführende Fragen: Wie hat der Stuhl ausgesehen? Gab es Auffälligkeiten?)
“Wann war die letzte Regelblutung?” (Besteht die Möglichkeit einer Schwangerschaft?)
“Wann waren Sie zuletzt beim Arzt bzw. im Spital?”
🄴 Ereignisse vor Notfalleintritt#
Oft ereignen sich vor einem Notfall Schlüsselereignisse, welche den Notfall herbeiführen oder diesen auslösen. Fragen Sie daher immer nach möglichen Besonderheiten oder Tätigkeiten des Patienten vor dem Notfall:
“Was haben Sie vor Beginn der Symptome gemacht?”
“Haben Sie sich vor Beginn der Symptome besonders angestrengt?”
…
In dieser Kategorie kann es auch hilfreich sein, wenn Sie Angehörige oder Zeugen befragen:
Hat der Patient vor dem Notfall etwas eingenommen (Überdosierung)?
Hat der Patient gekrampft bevor er bewusstlos liegen geblieben ist?
Ist der Patient vor dem Eintreten der Symptome gestürzt?
u. v. m.
🅁 Risikofaktoren#
Viele Erkrankungen werden durch das Vorhandensein von Risikofaktoren begünstigt. Das Vorliegen von Riskofaktoren bedeutet natürlich nicht, dass eine bestimme Erkrankung vorliegt, die Kenntnis über Risikofaktoren kann aber in der Diagnosefindung hilfreich sein und das Gesamtbild des Patienten vervollständigen. Beispiele für Riskofaktoren wären:
Alter
Geschlecht
Immobilisierung, Bettlägrigkeit (Thrombosen, Lungenembolie, Pneumonie, …)
Rauchen (Lungenkrebs, COPD, Lungenembolie, …)
Diabetes mellitus (Herz-Kreislauf-Erkrankungen: Koronare Herzkrankheit, Herzinfarkt, Schlaganfall, periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), Wundheilungsstörungen, …; Niereninsuffizienz, …)
Arterielle Hypertonie (Herz-Kreislauf-Erkrankungen, s. o.)
Hormonelle Verhütung (“Pille”; Lungenembolie, …)
Die Frage nach Risikofaktoren ist abhängig vom Einzelfall, oft sind wichtige Risikofaktoren auch ohne Nachfragen erkennbar (Bettlägrigkeit, Alter, Geschlecht …). Es ist wichtig, sich die gefundenen Riskofaktoren bei der Bewertung des Patienten zu vergegenwärtigen.
Literatur