Perkutane Dilatationstracheotomie#
Die Tracheotomie bzw. Tracheostomie ist grundsätzlich ein chirurgischer Eingriff zur Atemwegssicherung, bei dem ventral am Hals durch einen Schnitt in der Trachea ein direkter Zugang eröffnet und mittels einer Trachealkanüle gesichert wird.
Bei der perkutanen Dilatationstracheotomie (PDT) wird der Zugang nicht chirurgisch, sondern mittels Punktion der Trachea und Einführend von Dilatatoren und der Kanüle mittels Seldinger-Technik erreicht.
Anatomie des Larynx: ① Schildknorpel, ② Ligamentum cricothyroideum, ③ Ringknorpel, ④ Luftröhre, Ⓐ Lokalisation der Koniotomie, Ⓑ Lokalisation der Tracheotomie
Tracheostoma mit einliegender Trachealkanüle: ① Stimmbänder, ② Schildknorpel, ③ Ringkorpel, ④ Trachealknorpel, ⑤ Ballonmanschette
Fig. 117 Perkutane Dilatationstracheotomie: Relevante Anatomie#
Perkutane Dilatationstracheostomie vs. chirurgische Technik#
Die PDT ist grundsätzlich atraumatischer und kann im intensivmedizinischen Setting am Krankenbett des Patienten durchgeführt werden. Fällt die Indikation für die Trachealkanüle weg und wird diese Entfernt verschließt sich das Tracheostoma erheblich schneller.
Dies ist jedoch auch gleichzeitig der Nachteil: Kommt es zur unbeabsichtigten Entfernung der Kanüle verschliesst sich der Zugang rasch, es kommt zu einem “Kulissenphänomen”. Eine Rekanülierung ist dann schwer oder gar nicht mehr möglich.
Somit muss ein Patient mit einem Stoma, welches per PDT angelegt wurde, in einem Setting verbleiben, in dem jederzeit eine notfallmäßige Atemwegssicherung möglich ist. Die Anwendung im Setting einer Normalstation oder gar eines Pflegeheimes oder dem häuslichen Setting ist somit ausgeschlossen.
Tracheostomie vs. Koniotomie#
Die Tracheotomie wird eher elektiv durchgeführt und hat als Zielstruktur die Trachea. Die Koniotomie stellt eher eine Notfallprozedur dar, hierbei ist die Zielstruktur das das Lig. conicum zwischen Schild und Ringknorpel.
Indikationsstellung#
Bei der PDT steht, im Gegensatz zur chirurgischen Anlage, die primäre Sicherung eines Atemweges unter Umgehung des Oropharynx nicht im Vordergrund, da sich die PDT in Situationen, wo der reguläre Atemweg z.B. aufgrund von Tumoren o.ä. nicht zu Verfügung steht, aufgrund der Gefahr bei akzidentieller Dekanülierung von vornherein verbietet.
Die Stärke der PDT liegt bei beatmeten Patienten, bei denen entweder
aufgrund der langen Beatmungsdauer der oropharyngeale Tubus die Pflege erschwert und Verletzungen wir Druckstellen etc. verursacht, oder
die Reduktion der Sedierung aufgrund des Tubusreizes nicht möglich ist.
Somit handelt es sich also um Patienten, bei denen davon ausgegangen ist, dass nach erfolgtem Weaning von der Beatmung und Beendigung der Intensivtherapie keine weitere Indikation für das Tracheostoma bestehen wird.
Früh vs. spät#
Mechanische Langzeitbeatmung ist die häufigste Situation, in der eine Tracheotomie für Patienten auf Intensivstationen indiziert ist. Es stellt sich somit die Frage, wann der richtige Zeitpunkt ist, um eine Tracheostomie durchzuführen. Die Evidenz zu den Vorteilen, die einer frühen gegenüber einer späten Tracheotomie zugeschrieben werden, ist etwas widersprüchlich, beinhaltet jedoch kürzere Krankenhausaufenthalte und niedrigere Sterblichkeitsraten. Auch die Ergebnisse eines von 🗎 Andriolo 2015 et al. durchgeführten systematischen Cochrane-Reviews konnten lediglich auf eine Überlegenheit der frühen gegenüber der späten Tracheostomie hinweisen, letztlich aber keine abschließedne Antwort geben, da für spezifische Untergruppen mit besonderen Merkmalen keine Informationen von hoher Qualität verfügbar waren. Die Tabelle Frühe vs. späte Tracheostomie bei Intensivpaptienten führt einige klinische Überlegungen zur Entscheidungsfindung an.
Früh |
Spät |
|---|---|
|
|
Komplikation#
Intraoperativ
|
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Kanüle in situ
|
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Nach Dekanülierung
Kosmetischer Defekt
Larynxstenose
Trachealgranulation
Tracheomalazie
Exkurs: Trachealkanülen#
Man unterscheidet Trachealkanülen nach Material (Metall, Kunststoff), Länge, Lumendurchmesser, Form, Funktion und ob ein Cuff vorhanden ist (blockbar, nicht-blockbar). Manche Kanülen besitzen:
eine Einführhilfe (Obturator), die den Kanülenwechsel vor allem bei Punktionstracheotomien durch einen dilatierenden Effekt erleichtert
eine Seele (Inlett, Innenkanüle), welche entfernt und gereinigt werden kann. Dabei verbleibt die eigentliche Kanüle und der Atemweg ist gesichert
eine subglottische Absaugmöglichkeit (eVac)
ein Phonationsfenster bei vorhandener Larynxfunktion (Sprechkanüle)
Blockbare Trachealkanülen werden bei Beatmung und Aspirationsgefährdung angewendet. Bei Spontanatmung und Vorhandensein der notwendigen Schutzreflexe und das störungsfreie Schlucken möglich ist, wird eine ungeblockte Kanüle verwendet. Dabei ist auch die Verwendung einer Metallkanüle möglich, die keinen Cuff und auch keinen Konnektor besitzt, aber gut gereinigt, desinfiziert und bei Bedarf auch sterilisiert werden kann.
Fig. 118 Patient mit Trachealkanüle#
Durchführung#
Grundsätzlich gibt es viele verschiedene Systeme und die Handhabung im Detail ist produktspezifisch. Die Durchführung einer PDT soll daher exemplarisch dargestellt werden.
Zu tun
#42 GRAFIK: Schema Punktionstracheotomie
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Schema einer Punktions-Dilatationstracheotomie
Die Anlage erfolgt unter sterilen Kautelen. Mittels Fiberoptik (Bronchoskop) in der Trachea während der Punktion wird sichergestellt dass es zu keiner Verletzung der Hinterwand der Trachea oder Punktion des Tubus kommt.
Zu tun
#43 FOTO: Bilderserie: Durchführung einer Dilatationstracheotomie
Lagerung
Das Bronchoskop wird über den Endotrachealtubus eingeführt und die Spitze knapp ausserhalb des Tubus positioniert. Das durchscheinende Licht erleichtert die BEstimmung der Punktionsstelle.
Punktion der Trachea mittels flüssigkeitsgefüllter Spritze unter Aspiration
Sicht im Bronchoskpop: Punktion der Trachea
Einfädeln des Führungsdrahtes
Dilatator
Dilatator
Dilatator mit Führungsmandrin
Einführen der Kanüle mit Dilatator.
Kanüle in situ
Kanülendilatator wird entfernt
Einbau eines Ports für das Bronchoskop
Einführen des Bronchoskops
Lagekontrolle: Positionierung der Kanüle, die Carina muss gut darstellbar sein. Anschließend kann die Kanüle fixiert, geblockt und das Beatmungsgerät umgehängt werden.